翻译/总结：彭伟华校对：席绍松
摘要
目的：本综述根据已发表的相关文献中的循证数据，评估了修订妊娠期免疫性血小板减少性紫癜现行指南的必要性。
最近发现：美国血液学学会（ASH）和英国血液学标准委员会（BCSH）指南分别表明，当血小板计数低于或/μl时，除考虑妊娠期血小板减少外，还应考虑其他血小板减少的原因。美国血液学学会（ASH）指南指出，在妊娠晚期，静脉注射免疫球蛋白对于一些血小板减少症或血小板减少相关的出血是一种合适的一线药物；在其他妊娠期使用静脉注射免疫球蛋白或皮质类固醇作为一线治疗尚未达成共识。对于难治性免疫性血小板减少性紫癜和严重血小板减少症（仅在妊娠中期出血）患者，脾切除术被认为是可以接受的。在妊娠期进行腹腔镜脾切除术是安全的。英国血液学标准委员会（BCSH）指南与当前的实践一致，建议应根据孕妇的适应症来确定患有免疫性血小板减少性紫癜的孕妇的分娩方式。对自年制定的《BCSH指南》以来发表的文章进行筛选后，并没有发现将导致指南进行重大修订的新数据。
总结：虽然在某些方面已经过时，美国血液学学会（ASH）和英国血液学标准委员会（BCSH）的指南仍然为免疫性血小板减少性紫癜孕妇的管理提供了一个有用的框架。
正文：
引言
血小板减少症影响6-10%的妊娠，可能由许多原因引起，包括一些妊娠特有的原因和其他一些在妊娠期间发生频率增高的原因。孕妇血小板减少常与其他异常现象有关，例如高血压，微血管病性溶血性贫血和肝酶升高，也可单独发生。基于人口的研究证明了这一点，正常妊娠期间血小板计数下降，最明显的是在妊娠晚期，尽管大多数妇女在整个妊娠期间血小板计数保持在正常范围。这种血小板数量的“生理”减少可能是妊娠血小板减少的一种温和形式，也称为妊娠合并血小板减少症，是最常见的妊娠相关的血小板减少症的病因。在本文中，我们将回顾一些关于妊娠期免疫性血小板减少性紫癜（ITP）的管理指南，这些指南是年由美国血液学学会（ASH）召集的专家委员会制定以及年由英国血液学标准委员会（BCSH）一般血液学工作组发布，并提供了一个基于他们的指南以来发表的数据更新。
材料和方法
文献综述与研究选择：
收集与妊娠期ITP的ASH和BCSH指南相关的综述。此外，使用PUBMED，用“免疫性血小板减少性紫癜与妊娠”和“妊娠期ITP”等作为关键词的搜索策略进行计算机文献检索，以确定自BCSH指南发布以来符合标准的所有研究。所有的参考文献都进行了相关性检查，并具体的评估了它们是否包含了足够重要的证据数据，以建议修订当前关于ITP和妊娠的指南。
结果
妊娠期血小板减少症
妊娠期血小板减少可由多种原因引起（如表1所示）。最常见的引起妊娠期血小板减少症的原因是妊娠血小板减少症，或妊娠期偶发性血小板减少症，至少占所有与怀孕相关的血小板减少症病例的75%。一项针对瑞士多名孕妇的前瞻性研究发现，名孕妇的血小板计数低于/μl；94%的病例是妊娠期血小板减少所致。这种疾病的特点是轻度的血小板减少，一般发生在妊娠中期或晚期。虽然尚未确定可排除妊娠期血小板减少的血小板计数绝对值，但ASH和BCSH指南表明，血小板计数分别低于或/μl时，妊娠期血小板减少症的可能性越来越小，应加强对血小板减少的其它原因的考虑，妊娠期血小板减少通常发生在没有ITP或自身免疫性疾病病史的妇女。事实上，正如BCSH指南所建议的，患有轻度血小板减少症的产妇在怀孕前有正常血小板计数的病史，对诊断这种疾病非常有用。然而，妊娠期血小板减少症的一些较严重的病例与较轻的ITP病例并没有实际的区别。其它一些疾病可能会导致孕妇血小板减少症的发生（表1），妊娠期血小板减少症的鉴别诊断是近年来研究的热点。患有血小板减少症的妇女，尤其是在妊娠中期或晚期首次出现血小板减少症时，应评估其是否患有子痫、HELLP综合征（溶血，肝功能异常，血小板减少）、DIC，血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。溶血性尿毒综合征也可能在接近分娩时发生，最常发生在产后。每一种疾病通常都伴有全身症状（如子痫前期高血压和蛋白尿）或其它血液异常（如TTP中的微血管病溶血性贫血或溶血性尿毒症综合征）。抗磷脂抗体综合征，大约10%的患者可能伴有血小板减少，因为其与胎儿死亡的关系应予以考虑。HIV病毒和丙型肝炎病毒感染是继发性免疫介导的血小板减少症的其他原因，有时是不易察觉的，在妊娠期间可能变得明显。
妊娠期免疫性血小板减少性紫癜的诊断
ITP可能发生在妊娠的任何时期，通常在妊娠的前三个月首次被发现，是这一时期孤立性血小板减少症最常见的原因。在某些情况下，ITP的最初表现可能发生在怀孕期间，而先前存在的ITP病例可能更糟或保持静止。一项研究回顾了92名ITP妇女在11年间次怀孕期间的经历，发现先前诊断为ITP的妇女比新诊断为ITP的妇女更不需要接受ITP治疗。就像在非怀孕的情况下，ITP的诊断是临床的。妊娠个体ITP抗体检测缺乏诊断特异性。在利用单克隆抗体特异性固定血小板抗原(MAIPA)法进行的一项大型研究中，发现只有不到7%的血小板减少性孕妇有自身抗体，且血小板减少性和非血小板减少性孕妇中的自身抗体阳性率无显著差异。此外，阳性试验与增加血小板减少性新生儿娩出的风险无关。这与之前一份规模较小的报告形成了鲜明对比。在该报告中，有ITP病史的妇女，如果使用敏感的血小板放射免疫法检测循环中的抗血小板抗体，则更有可能产生血小板减少性新生儿。然而，无论是ASH还是BCSH指南都不支持使用血小板抗体检测来诊断妊娠期ITP。同样，除非发现其他血液异常(妊娠轻度贫血或缺铁性贫血除外)或体检发现异常，否则不建议进行骨髓检查。与未怀孕的个体一样，孕妇血小板减少症的标准治疗缺乏反应，应立即考虑骨髓检查。
妊娠期免疫性血小板减少性紫癜的管理，来自美国和英国指南的建议
尽管缺乏1级或2级的证据，但ASH和BCSH关于妊娠期ITP管理的指南有许多共同的建议。这些将被总结在这一节中。
自ASH指南发布以来，妊娠期ITP管理的当代方法已经发生了变化，最近对大量妊娠期ITP患者的两篇综述说明了当前的管理规范。在一项研究中，Webert等人分析了92名ITP患者的病程，这些患者在过去11年中经历了次怀孕。其中31%的女性需要治疗来提高她们的血小板计数，尽管中度到重度出血仅发生了21.5%，37.3%的女性接受硬膜外麻醉，其中1例血小板计数低于/μl,6例血小板计数在-/μl之间，无并发症发生。阴道分娩98例，剖宫产21例;两组血小板计数的中位数差异无统计学意义。6名(5.5%)新生儿血小板计数低于/μl,5名(4.6%)新生儿血小板计数在-/μl之间，20名(18.3%)新生儿血小板计数在-1/μl之间。轻度出血性并发症常见于血小板减少性新生儿，其中14.8%需要治疗，仅1例患儿在出生第9天发生室管膜下出血;该事件与血小板减少症无关，因为该儿童出生时无血小板减少，在第2天血小板降至/μl的最低点。发生了两例胎儿死亡，包括一名27周时死产的婴儿，他全身和大脑大量出血，尽管母亲在分娩时血小板计数为/μl。这对于ITP来说是一个非常不典型的事件，它与ITP的关系是不确定的。
另一项重要的观察研究是Fujimura等人的研究，他们描述了名患有ITP的母亲和名新生儿的病程。38%的患者在妊娠期间首次诊断为ITP,33%的患者在妊娠期间需要治疗ITP。例经阴道分娩，71例经剖腹产;血小板计数低于/μl的病人进行剖腹产而非阴道分娩，出血增加。新生儿血小板减少(血小板计数/μl)的发生率为22.6%，但仅有6.3%的新生儿发生过出血事件，且无颅内出血。母亲血小板计数或临床ITP状况与新生儿血小板减少症的发生无相关性。然而，母亲每天服用超过15mg皮质类固醇治疗分娩出的婴儿，表现为体重增加、先天性异常和胎儿死亡的发生率明显增加。
产前产妇管理:美国和英国指南
关于ITP孕妇产前管理的ASH和BCSH指南分别总结在表2和表3中。ASH指南(表2)认为治疗是适合严重的血小板减少症或血小板减少症合并出血。没有证据支持无症状孕妇的血小板计数应高于其他血小板减少性患者的观点。
由于可能出现早产或其他可能引起突然分娩的妊娠并发症，建议在妊娠后期进行更积极的治疗。然而，对于需要治疗的血小板减少症的程度缺乏共识，这种情况一直持续到今天。ASH小组的所有专家都建议在妊娠期间的任何时候血小板计数低于/μl，在妊娠第二或第三个月低于/μl，或与出血相关时进行治疗。对于血小板计数低于/μl但在妊娠早期没有出血的患者不进行治疗的适宜性没有得到解决，这可能反映了关于治疗血小板计数在这一范围内的ITP患者的不确定性，或希望避免此类患者在妊娠期间暴露于皮质类固醇。在首选的治疗药物方面，ASH指南认识到妊娠期间使用皮质类固醇的巨大毒性，包括体重增加、妊娠期糖尿病恶化或诱发、骨质流失加速和高血压。对于ITP的治疗和迅速提高血小板计数，静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)是一种有效的方法。ASH指南认为对于在妊娠晚期出现严重的血小板减少或血小板减少性出血，丙种球蛋白是一个合适的一线药物,尽管关于在其他妊娠期期间或其他情况下是否应该使用丙种球蛋白或糖皮质激素作为一线治疗没有达成共识。最后，对于妊娠中期出现难治性ITP和伴有出血的严重血小板减少症的患者，脾切除术被认为是一种可接受的治疗策略。在妊娠期进行腹腔镜脾切除术是安全的。
表3概述了BCSH关于ITP孕妇产前管理的指南。这些建议基本上与ASH指南一致，只是有少许变化。例如，这些指南建议当血小板计数低于/μl时应考虑治疗。丙种球蛋白和皮质激素对孕妇的疗效被认为与未怀孕的患者相同，尽管没有提出首选丙种球蛋白或皮质类固醇作为一线治疗。如果“必要”，妊娠中期被认为是脾切除的首选时间。与ASH指南一样，血小板计数为/μl被认为是阴道分娩的安全指标。
其他几种药物在ITP孕妇产前管理中的应用，在个案报告或小系列研究中也有报道，包括抗D免疫球蛋白、利妥昔单抗、和硫唑嘌呤。然而根据这些研究的性质，在这种情况下支持其安全性和有效性的证据必须达到V级。妊娠期间应避免服用达那唑、环磷酰胺、长春花生物碱和其他可能致畸的药物。
明日待续...............浙大杭州市一重症
