▲朱兰
撰写
医院妇产科杨华朱兰
什么是子宫肌瘤？
子宫肌瘤是人们最熟悉的女性生殖器官的良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织，故称为子宫平滑肌瘤更为确切，简称子宫肌瘤。通常发生在30～50岁的妇女，约20%～80%的育龄期妇女患有子宫肌瘤，由于大多数患者无明显临床表现，所以多在体检时被发现。
子宫肌瘤因其生长的部位、大小及数目不同，使子宫的大小及形态不同。传统的分类按照子宫肌瘤生长部位，分为宫体肌瘤及宫颈肌瘤，宫体肌瘤约占总数的90%，宫颈肌瘤约占10%。根据肌瘤在子宫肌壁的不同部位，分为3类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。
子宫肌瘤的常见临床症状及体征有哪些？
肌瘤的症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及有无变性有关。
1.粘膜下子宫肌瘤常表现为经期延长、经量增多或淋漓出血，多数患者发生继发性贫血，也可有痛经、阴道排液或分泌物增多等症状。
2.较小的肌壁间肌瘤可无症状，肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠、输尿管等出现相应压迫症状，如尿频、排便困难等，也可自己触及下腹部包块。
3.浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛，肌瘤红色变性时可发生腹痛伴发热。
4.肌瘤影响宫腔形态或压迫输卵管时可导致不孕。
子宫肌瘤的治疗与临床决策
子宫肌瘤的治疗要综合考虑肌瘤的分型、大小、年龄、有无生育需求及有无症状等因素。
1.期待治疗
由于子宫肌瘤恶变的风险很小，对于无症状的肌瘤可考虑期待观察，3%～7%的绝经前子宫肌瘤在绝经后半年至3年体积会逐渐缩小或消退。
2.药物治疗
目前，药物治疗多用于暂时改善患者的症状如贫血等，但药物均不能使肌瘤完全消退。可用于肌瘤较大、手术困难时术前药物治疗使肌瘤缩小以利于手术。对于无症状的肌瘤不建议采用药物治疗。
可用于治疗肌瘤的药物包括孕激素（包括左炔诺孕酮宫内缓释系统）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、芳香化酶抑制剂、选择性孕酮受体调节剂等。在给予药物治疗时，要充分了解各种药物治疗的利弊，使用时间及其副反应等，包括潮热，盗汗，失眠，多梦，烦躁，骨质疏松等围绝经期症状。目前临床上首选药物为GnRH-a。
3.手术治疗
3.1手术适应证
手术治疗是目前被广泛认可有效治疗子宫肌瘤的方法。
手术适应证包括：（1）子宫肌瘤导致经量过多，导致继发性贫血。（2）肌瘤体积较大出现膀胱、直肠等压迫症状。（3）因肌瘤造成不孕或复发性流产。（4）短期内增长过快，疑有恶变。
3.2手术方式
（1）子宫切除术
子宫切除术是治疗有手术指征子宫肌瘤最有效的方法，是彻底根治肌瘤、避免肌瘤复发的一种治疗方式，并且可以治疗同时伴随的疾病，如子宫腺肌病和宫颈病变。
①子宫切除术以开腹手术为主，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下子宫切除逐渐成为主流。对于影像学表现典型，恶性可能性小的子宫肌瘤行子宫切除术应首选微创（阴式或腹腔镜）路径，而非开腹手术。
②腹腔镜下子宫切除并发症较开腹手术较少，但子宫过大的患者不宜选择腹腔镜下切除。如果子宫过大，标本取出需要将子宫粉碎，如存在子宫肉瘤或子宫内膜恶性肿瘤，可能会造成医源性播散。因此，选择腹腔镜下子宫切除时，要充分评估肌瘤是否符合行微创治疗的条件，对于子宫较大，不能完整取出，肌瘤生长较快或影像学提示有恶性倾向的情况，不建议行腹腔镜下子宫切除术。
③阴式手术是另外一种微创手术，它利用人体的自然腔道（阴道）的路径来开展手术，围手术期并发症少，住院时间短，疼痛轻，恢复快，医疗费用低。对于伴有肥胖或其他合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者为优选术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但阴式手术视野小，手术难度大，若出现子宫增大，盆腔粘连等情况会增加手术难度，若操作不当，有副损伤及感染的风险，对术者的操作技巧有较高要求。
（2）子宫肌瘤剔除术
对于有生育需求或希望保留生育功能的女性，子宫肌瘤剔除术是治疗有症状或伴有不孕的子宫肌瘤的主要方式。子宫肌瘤剔除也可以选择经腹、腹腔镜、宫腔镜及阴道等方式开展手术。具体选用何种手术入路须根据肌瘤的大小、数目、位置及术者的操作水平决定。
①对于肌瘤直径大、数目多，有生育要求或特殊部位肌瘤腹腔镜下操作困难时建议行开腹肌瘤剔除术。对于血运丰富的大肌瘤，尤其是宫颈部位的大肌瘤，术前评估术中大出血风险较大者，可于术前介入准备，术时短时阻断血流，减少术中出血；对于肌瘤压迫输尿管可于术前放置输尿管支架，避免或减少输尿管损伤。
②腹腔镜子宫肌瘤剔除术在技术水平上要求更高。研究发现，腹腔镜或开腹子宫肌瘤剔除术后的生殖预后无差异。但也有报道腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的病例，因此，需要强调子宫肌层切口严密缝合及充分闭合的重要性。近年来，机器人辅助的腹腔镜下肌瘤剔除术术中出血及其他并发症风险更小，术后恢复快，但费用高，对医院的条件、设备及手术医生的经验要求较高。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术可根据手术医生的操作能力及经验进行选择。与肌壁间子宫肌瘤相比，浆膜下子宫肌瘤剔除操作相对容易，位于宫底及前壁肌瘤剔除术后缝合相对容易操作；而后壁尤其后壁近宫颈处肌瘤缝合难度较大。但对于直径小于2cm的肌壁间子宫肌瘤应用腹腔镜时寻找困难，对子宫的损伤相对较大。
③粘膜下肌瘤患者首选治疗方式为宫腔镜下子宫肌瘤切除术。宫腔镜下肌瘤切除适用于粘膜下肌瘤、肌瘤直径≤5.0cm；脱入阴道的子宫或子宫颈粘膜下肌瘤。如果一次不能完全切除肿瘤，可以进行二次手术。随着科技的发展，粘膜下肌瘤的宫腔镜旋切系统（宫内刨削系统）不需要进行电切和电凝，使用生理盐水，相对安全。此外，只需扩张宫颈至8.5号，减少了宫颈撕裂和子宫穿孔的风险。该系统能够快速、精确、干净地切除所有3cm以下的肌瘤，但对于大肌瘤的切除尚困难。
4.子宫内膜切除或消融治疗
我们再来认识几种可用于治疗子宫肌瘤引发的月经过多的治疗方法，这些方法在临床上应用相对较少。包括子宫内膜切除术、射频消融术、微波消融术、冷冻治疗和子宫内膜热球治疗，通过切除子宫内膜或将各种能量转换成热量，使子宫内膜组织局部温度瞬间升高而发生凝固坏死。主要机制是切除或破坏子宫内膜，以控制子宫肌瘤引起的月经过多。对于不愿接受子宫肌瘤剔除、子宫切除或全身合并症较多不能耐受子宫肌瘤剔除术或子宫切除的患者可以采用子宫内膜切除或消融治疗。但术前一定要排除存在恶性可能的病变。
5.其他微创或无创治疗
5.1子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞是通过动脉使用栓塞剂阻塞双侧子宫动脉，使子宫肌瘤发生缺血坏死而萎缩变小，子宫内膜也会因缺血发生一定程度的坏死，从而达到减少月经量的目的。适用于希望保留子宫而无生育需求的患者或因各种合并症不能耐受手术的患者，但有生育需求患者要慎重选择。子宫急性大量出血时可行急诊子宫动脉栓塞。
5.2高强度聚焦超声消融
高强度聚焦超声消融是在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。适应证与手术治疗相同，适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。到目前为止，高强度聚焦超声消融临床应用时间尚短，尚需进一步积累经验。
5.3磁共振引导的高强度聚焦超声治疗
磁波治疗是通过体外的超声波聚焦，隔山打“瘤”，在磁波治疗中核磁共振起到一个图像暴露的作用，超声波起到治疗的作用，所以它是把能量和影像结合在一起起到治疗的一个技术。磁波治疗子宫肌瘤在治疗中确有其独到之处，但目前磁波治疗子宫肌瘤技术临床应用时间也较短，需要进一步临床应用经验积累。
复发与长期管理
子宫肌瘤复发一直是困扰患者的一个问题，在子宫肌瘤剔除术后，尤其是多发子宫肌瘤患者，15%～33%复发，约10%接受肌瘤剔除的女性将在未来5～10年内进行子宫切除术。故行子宫肌瘤剔除术时要充分了解肌瘤复发及再次手术的风险。建议子宫肌瘤剔除术后每年复查超声，密切
