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作者：李贵星
单位：医院实验医学科
今日生化值班，发现几个小案例，供检验同行们交流。
01原发性甲状旁腺功能亢进？问题：单看结果，患者有肾损伤，同时出现高钙高磷，应该是继发性或三发性甲状旁腺功能亢进，为何诊断为原发性甲状旁腺功能亢进？原发性甲状旁腺功能亢进应该是肾功能正常，同时出现高钙低磷，为何？打开HIS系统，结果如下：
结果分析：患者早期为原发性甲状旁腺功能亢进（13年前），长期高钙导致肾结石形成，而肾结石导致肾损伤，患者结果表现为CKD4期，肾损伤导致磷排泄障碍表现为高磷血症，而过高的PTH致骨溶解表现为高钙血症。提示：当平时体检或检查时，有高钙低磷表现，一定要同时检查PTH，如发现原发性甲状旁腺功能亢进，早点治疗，甲旁亢除了导致骨质疏松等症状，重症还有生命危险。该患者比较复杂，患者早期为原发性甲旁亢，后来高钙形成肾结石损伤肾又引起继发性甲旁亢，目前是二者并存，和传统的继发性或三发性甲旁亢不同。0间接胆红素升高，同时LDH升高的原因是什么？结果分析：患者表现间接胆红素和LDH同时升高，结合血常规检查结果，可能为溶血性黄疸，其原因不清。患者年（13年前）曾表现为相同的结果，住院治疗一年后好转（无相关资料，未查见当年疾病原因），年门诊复查生化和血常规结果均正常，1年后再次表现为相同的指标变化，表明当年疾病复发，因无更多资料，无从了解溶血性贫血和溶血性黄疸的原因。03乙肝患者少见的肝功结果原因是什么？结果分析：单看结果，患者表现为间接胆红素升高，而直接胆红素正常，可能大家都会认为这是一个溶血性（肝前性）黄疸，但是患者LDH水平正常，不符合溶血性黄疸的表现，再看患者的血常规结果。血常规结果正常，血红蛋白和红细胞计数均正常，无贫血表现，结合患者有乙肝史，该结果其实质是肝性黄疸，原因在于肝细胞表面摄取和白蛋白结合胆红素（间胆）的色素受体（色素转运蛋白）缺乏或功能障碍，导致间胆升高，这是一种少见的肝性黄疸的表现。04肝血管瘤患者肝酶突然巨幅升高的原因是什么？结果分析：刚看结果，ALT和AST大幅升高，以为患者发生了血管瘤破裂，心里一紧。患者二天前结果如下：二天前患者肝功结果基本正常，为何风云突变？再细看其它结果，CK也飙升，血管瘤破裂CK不应该升高，心里想，难道是.......，赶紧打开HIS，原来刚刚手术切除血管瘤，这个定时炸弹没了，这些酶升高是术后的结果，要做手术，肯定要切开肌肉，CK因此也升高了，原来是虚惊一场！05甲状腺良性肿瘤为何高钙？结果分析：患者明明确诊为甲状腺良性肿瘤，为何也会高钙？而且表现为高钙低磷的结果，这种表现难道不是原发性甲状旁腺功能亢进吗？看看其它结果吧！患者甲功正常，但PTH升高，结合我们刚完成的研究，该种结果明显符合甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺腺瘤的诊断，为何诊断为甲状腺良性肿瘤？再看看HIS吧！患者原来是三种疾病并存，病理穿刺确诊为甲状腺滤泡状肿瘤（还有一种为乳头状肿瘤），同时有结节性甲状腺肿，结合我们自己的研究，甲状旁腺腺瘤也可以明确诊断。该案例中，甲功结果完全正常，TG也正常（我们正统计分析发现甲状腺肿瘤患者大多数甲功正常），该患者甲状腺肿瘤同时存在甲状旁腺腺瘤。心里一想，会不会三种肿瘤同时存在呢？你有见过甲状腺肿瘤、甲状旁腺腺瘤、甲状腺髓样癌同时存在吗？希望永远没有。06如此高糖高钾是为何？怎么办？这个结果让我困惑？高糖常见，如此高钾不可能！是采样管用错了，不对，血样本完全凝结，如果用了血常规管，ALP也应该很低或者为零，明显排除试管用错。原因何在？紧急联系病房，要求马上复查，后续结果如下：原来高糖是真，高钾是假！同一份样本，危急值还有真假之分，原因有点复杂........07如此低糖是为哪样？患者如此低糖，不太可能哟！用当日患者血常规样本测血糖为0，这似乎更不可能！联系病房，床旁血糖为.3mmol/L，也低。患者确有低血糖，但为何实验室检查与床旁检查差这么远？？？该患者肝衰竭，同时有感染，WBC高达5，再加上样本采集到收样时间近3小时，三种原因导致实验室检查结果极低，该结果是假性低血糖。除了和临床积极沟通该血糖结果不真实，也给临床发出了建议性报告。再次表明血糖测定用灰头管并及时送检的重要性！上述备注中，“本身血糖”应为“本身血糖低”。
来源：贵老师