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维持性血液透析(hemodialysis,HD)是慢性肾功能衰竭患者延续生命的主要治疗方法。
而透析中低血压(intradialytichypotension,IDH)是HD患者最常见的并发症之一，大约20%~30%的患者会在HD过程中出现症状性低血压。
透析过程中血压波动不仅严重影响HD患者主观耐受性，同时可增加HD患者的心血管事件发生率及死亡率。IDH更直接的后果还有动静脉内瘘血栓形成，继而增加HD患者的住院率及相关并发症的发生。
透析中低血压的定义和高发人群HEMODIALYSIS
《血液净化标准操作规程版》提出IDH是指HD中收缩压(systolicbloodpressure,SBP)下降20mmHg(1mmHg=0.kPa)或平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)降低10mmHg以上，并有低血压症状。也有人认为与HD前相比，MAP下降30mmHg或SBP降至90mmHg以下，伴有低血压的症状。
IDH的危险人群包括老年、低血浆白蛋白、糖尿病患者等。
透析中低血压发生的原因分析HEMODIALYSIS
1、有效循环血容量减少IDH发生最主要原因是HD超滤过多、过快引起的血容量下降，可出现在HD早期和中后期。
IDH发生于HD初始时，大多是因为机体对体外循环不适应，包括建立体外循环引出血液(约~mL)造成短时间快速失血过程，或患者年龄大、心功能不全、病情危重、过敏反应等。
研究发现，SBP的变化与HD超滤速度存在线性关系，SBP及MAP于HD治疗2h时开始下降、至3h时下降差异有统计学意义；而患者透析间期体质量增加(interdialyticweightgain,IDWG)则是HD处方脱水量的根本依据，超滤速度过多、过快均易引起有效血容量不足而致血压下降。
此外，热诱导的反射性血管扩张损害了血流动力学对低血容量血症的反应，也会引起或加重IDH。
与健康人群相比，HD患者可能对血容量的下降更为敏感，同时存在的心脏功能障碍和自主神经病变可以增加HD血流动力学效应的脆弱性。
2、自主神经功能障碍HD患者IDH发生前，交感神经活性增加；当发生IDH时，交感神经活性反而降低，导致心率降低、静脉回流降低。
腺苷作为血管扩张剂可能在此过程中发挥作用；如果HD过程中给予腺苷受体拮抗剂则有可能预防IDH。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活也被认为与IDH相关。系统血压形成的根本机制为心脏输出血量和外周阻力，所以在HD后期随着有效血容量的减少，机体会通过增加心率、提高血管外周阻力来维持系统血压。但HD患者血管钙化、血管弹性降低及自主神经功能障碍，使得正常心血管调节功能障碍，导致IDH。
3、心血管病变左心室肥厚是HD患者常见的并发症之一，使心肌耗氧量增加。
研究显示，左心室质量指数每增加1g/m2，死亡风险为1.。IDH导致重要器官的组织灌注减少，心肌缺氧又进一步促进左心室肥厚，从而形成恶性循环。
IDH引起的脑灌注不足也会对血压的调节产生不利影响，这方面也要给予足够的认识。
4、透析液相关因素除了超滤除水的设定，不同HD处方会对患者血流动力学产生明显的影响，透析液配比、酸碱度、温度都会影响患者的系统血压。
研究显示,透析液温度在36.5℃~37.5℃患者较35.5℃~36.5℃患者高血压发生率明显减少。
通常人体在低温环境中体温控制中枢会调控外周血管收缩，血压升高；高于机体温度时则外周血管舒张,血压降低。
因此对IDH患者采用相对高的透析液温度会增加IDH发生概率。
透析中低血压的预防
HEMODIALYSIS
1、严格控制透析间期体质量目前公认的IDWG应为目标体质量的3%~5%，从而避免HD超滤过多、过快而导致血容量骤减引起的IDH。
有研究观察分层护理干预对IDH的影响，结果降低IDWG可以降低IDH的发生。
为减少HD初始因引血造成的一过性血容量不足，可以将HD体外循环管路内的预冲液直接回入体内。
当然，目标体质量的准确设定也是长期困扰临床的关键问题之一。
吴姝焜等通过人体成分分析(body
