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今日提问问：临床医学考研考试内容有什么，总分多少？
答：临床医学考研包括：英语一，份；政治，分；西综（病理、生理、生化、内科、外科、诊断），分，总分分。
真题回顾女性，26岁，1周来无明显原因出现皮肤散在出血点，伴牙龈出血。1天来出血加重。急诊化验：Plt8×/L。临床诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
.支持该患者诊断的临床表现是
A.口腔溃疡
B.面部蝶形红斑
C.脾脏不大
D.肌肉血肿
.该患者可能出现的实验室检查结果是
A.凝血时间延长，血块收缩良好
B.出血时间可延长，血小板平均体积偏大
C.抗核抗体阳性，抗磷脂抗体阳性
D.骨髓巨核细胞减少，产板型增多
.对该患者应首选的治疗措施是
A.血小板成分输注
B.静脉点滴长春新碱
C.静脉点滴糖皮质激素
D.急性脾切除
题目解析题：特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，可表现为皮肤、牙龈、口腔黏膜出血，可有内脏出血，但一般无关节腔及肌肉出血（D错）。关节腔及肌肉出血常为凝血障碍性疾病所致。由于本例病程仅1周，不可能出现脾肿大。病程在半年以上者，可有轻度脾肿大。口腔溃疡和面部蝶形红斑为系统性红斑狼疮的临床表现（A、B均错）。因此答案为C。
题：ITP患者血小板减少，导致血块收缩不良、出血时间延长，但凝血时间正常（A错）。ITP患者骨髓巨核细胞数量增加，巨核细胞发育成熟障碍，产板型巨核细胞减少（D错），外周血血小板平均体积偏大。抗核抗体和抗磷脂抗体阳性主要见于系统性红斑狼疮（C错）。因此答案为B。
题：血小板紧急输注适用于血小板低于20×/L者。本例血小板仅8×/L，1天来出血加重，有颅内致命性出血的风险，因此应首先行血小板成分输注。静脉点滴糖皮质激素为ITP的主要治疗方法；当糖皮质激素治疗无效时，可选用免疫抑制剂长春新碱；当正规糖皮质激素无效，病程迁延3~6个月者，可行脾切除治疗。因此答案为A。
考点讲解特发性血小板减少性紫癜（ITP）因对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，引起血小板减少，伴或不伴有皮肤黏膜出血。
一、临床表现
多起病隐匿；有出血倾向，以皮肤、黏膜常见，内脏出血少见，可见于重症病例，久之可出现贫血；可有乏力、血栓形成倾向。
二、实验室检查
1.血小板检查（常考内容）
血小板计数减少，血小板平均体积偏大，出血时间延长。血小板功能一般正常。
2.骨髓象（常考内容）
骨髓巨核细胞数量正常或增加；巨核细胞发育成熟障碍，幼稚巨核细胞增加；有血小板形成功能的巨核细胞显著减少（＜30%）；红系及粒、单核系正常。
3.血小板动力学：超过2/3的患者动力学无明显加速。
4.血浆血小板生成素水平：与正常人无差异。
5.可有不同程度的正常细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现自身免疫性溶血的证据（Evans综合征）。
三、诊断要点
1.至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；
2.体检脾脏一般不增大；
3.骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；
4.排除其他继发性血小板减少症。
四、分型与分期
1.新诊断的ITP：指确诊后3个月内的ITP；
2.持续性ITP：指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP；
3.慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP；
4.重症ITP：指血小板＜10×/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或在常规治疗中发生了新的出血症状，需要升级治疗方案的ITP；
5.难治性ITP：满足三个条件：①脾切除后无效或复发；②仍需治疗以降低出血危险；③除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。
五、治疗
血小板低于20×/L者，应严格卧床；血小板＞30×/L，无明显出血倾向，无增加出血风险经历，可嘱临床观察。
1.首诊的一线治疗
（1）糖皮质激素→首选治疗，近期有效率约为80%，应用时注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃粘膜。
（2）静脉输注丙种球蛋白（IVIg）→主要用于ITP的急症处理；不能耐受糖皮质激素或脾切除；合并妊娠或分娩前。
2.ITP的二线治疗
（1）脾切除
适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上；糖皮质激素维持量超过30mg/d，有糖皮质激素使用禁忌证。
禁忌证：年龄小于2岁；妊娠期；不能耐受手术。
②药物治疗
抗CD20单克隆抗体；血小板生成药物，一般用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者；长春新碱；环孢素A，主要用于难治性ITP的治疗；其他，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、酶酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。
5.急症的处理：血小板输注、静脉输注丙种球蛋白（IVIg）大剂量甲泼尼龙。
适用于：血小板低于20×/L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术或分娩者。
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