（/6/13日科室会议）
年6月13日下午2点，医院肾病科科主任医院六虹桥院区2楼会议室主持科室会议。主要内容是关于“空气污染与膜性肾病”及“近年肾病领域的新进展”的学习与科室工作安排。
内容汇报（一）
徐良仕主治医师关于西湖论坛“空气污染与膜性肾病的发病风险相关”的内容汇报：
肾小球疾病是亚洲ESRD的主要原因，肾小球疾病的组成有地域和种族差异，多数国家IgAN是主要病因。
一项国内研究在列患者调查中发现：单一肾小球疾病患者中，77.5%为原发性肾小球疾病，IgAN和MN是最常见的原发性肾小球病，狼疮肾和紫癜肾是最常见的继发性肾小球病，而微小病变是39岁以下肾病综合征最常见的原因。
此研究中IgA肾病仍是所有年龄组进展性CKD最主要的病因，膜性肾病发病频率十年间增加了一倍（年12.2%，年24.9%），膜性肾病的发病风险每年增加13%。研究还发现：膜性肾病的发病频率区域差异显著，发病频率最高区域为空气污染最严重的北方地区。PM2.5的高暴露水平与膜性肾病的发病风险增加相关，在PM2.5大于70ug/m3地区，PM2.5每增加10ug/m3，膜性肾病的发病风险（Odds）增加14%。
因此有人提出空气污染增加膜性肾病的可能机制：膜性肾病是一类以循环自身抗体形成和肾脏上皮下免疫复合物沉积为特征的自身免疫疾病，实验研究提示暴露于细小颗粒的动物自身抗体和免疫复合物形成增加，暴露于空气污染导致循环炎症因子水平增加。但具体发病机制仍有待探究。
结论：
1.IgA肾病仍然是中国最常见的肾小球疾病。
2.近十年中国膜性肾病的发病风险以每年13%的速度增加，已跃居原发肾小球病第二位。
3.膜性肾病发病风险增加与长期暴露于空气污染相关，在PM2.5水平大于70ug/m3地区更为明显。
4.暴露于空气污染增加CKD进展风险。
内容汇报(二)
武亚丹医师关于西湖论坛“近年肾病领域的新进展”内容汇报：
A.关于尿白蛋白：
不管肾功能如何，大量白蛋白尿是慢性肾病进展的极高危因素，控制蛋白尿越早越好！
B.关于糖尿病肾病：
糖尿病肾活检显示居继发性肾小球疾病第二位，是糖尿病最难控制的并发症；糖尿病肾病早期表现为蛋白尿和轻度肾功能损伤，可控制甚至可逆转至正常，但是容易被忽视；
糖尿病的总体治疗原则：微量蛋白尿以降糖为主，如何并高血压加ACEI/ARB；大量蛋白尿：控制血糖，血压，调节血脂；终末期肾功能不全：按CKD-ESRD处理。
糖尿病伴高血压患者的血压控制靶目标：
糖尿病的CKD患者血压控制在/90mmHg，如耐受（或心血管事件高危者），患者血压目标可适当降低为/80mmHg；
尿白蛋白30mg/24h时血压控制在小于等于/80mmHg；
老年患者：60-79岁老年CKD患者血压目标可放宽在/90mmHg；80岁以上老年人血压目标值/90mmHg。
年：ADA明确否定了ACEI联合ARB的应用
降糖药物研究：
DPP-4抑制剂吉格列汀可以降低T2DN患者的蛋白尿
GLP-I类似物利拉鲁肽可以延缓T2DN的进展
SGLT2抑制剂卡格列净可以延缓T2DN的进展
无论是基线微量白蛋白尿还是大量蛋白尿，与安慰剂比较，使用恩格列净均可以使尿白蛋白/肌酐快速下降
C.关于狼疮肾炎：
医院研究调查发现LN仍是第一位继发性肾小球疾病病理类型；郑大一附院研究调查发现LN仍是继发性肾小球疾病病理第一位，占比达34%。
治疗上：
①诱导缓解只是LN治疗第一步，维持是关键：
1.对于狼疮肾炎，建议诱导治疗后至少给予3年的免疫抑制剂维持治疗。
2.在LN临床研究中得出：激素联合MMF诱导及长期维持治疗显著降低LN的复发率，改善肾功能。
3.作为LN的维持治疗方案，多靶点治疗可以降低肾脏复发率，减少不良事件，具有良好的有效性和安全性。
②激素是把双刃剑：
1.狼疮维持治疗的目标是应用最低剂量控制疾病，如果可能，应完全撤掉。
2.甲泼尼松龙是中长效糖皮质激素，生物半衰期（12-36h）,隔日给药方案不影响患者HPA轴的正常生物节律。
③目标治疗应推荐着重考虑抗疟药物：
1.羟氯喹在一定程度减少总体复发。
2.抗疟减少糖皮质激素的应用。
3.HCQ改善LN生存预后。
4.推荐HCQ在孕妇中使用，不增加胎儿异常发生的风险。
④LN治疗应注意问题-妊娠
1.疾病缓解和停药是妊娠的前提（停用细胞毒性药物）。
2.疾病活动是导致复发和流产的危险因素（控制疾病活动半年）。
⑤LN治疗应注意问题-复发和感染
1.感染和心血管事件是狼疮最常见的死因，约20%-50%的死亡与感染有关。
2.狼疮患者治疗过程中最不希望遇见的就是复发。
3.还应注意的问题：血糖升高，股骨头坏死，肺动脉高压等。
D.肾性贫血：
研究发现肾脏病中贫血不仅给患者造成生活质量下降，还会增加心血管风险，免疫功能受损，增加住院率和死亡率。
目前ESAs治疗肾性贫血Hb的理想水平难以达到和维持，还具有一些严重的不良反应（增加心血管风险，红细胞障碍，恶性肿瘤，ESA抵抗等。
关于Roxadustat(罗沙司他）的介绍：
1.Roxa是第一种针对HIP-PH的小分子药物，能抑制三种HIF-PHDs，其血浆半衰期为12h，大部分是口服的，每两周或三周一次，剂量从1mg/kg到2mg/kg不等。
2.Roxa刺激内源性EPO及其他红细胞生成有关的基因转录，如EPOR和调节铁吸收/转运和循环的基因。
Roxa是第一个小分子HIP-PHI，可逆地及短暂的抑制HIP-PH的活性以稳定HIFα，在生理浓度下增加EPO的内源性表达，并且可增加铁的吸收和利用，并且不受炎症的影响。
E.关于高尿酸血症：
①CKD合并高尿酸血症降尿酸药物的选择原则：
1.eGFR30ml.min.(1.73m2)或接受透析治疗的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。
2.合并肾结石的患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。
3.eGFR30ml.min.(1.73m2)且并不合并肾结石的患者，若24h尿尿酸排泄率umol/1.73m2,可选择抑制尿酸生成或促进尿酸排泄的药物，若若24h尿尿酸排泄率umol/1.73m2,可建议选择抑制尿酸。
4.使用促进尿酸排泄的药物，尿液PH应控制在6.2-6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超过umol/1.73m2，尿尿酸排泄率超过umol/1.73m2的情况下尿酸无法达标，应该用抑制尿酸生成的药物；或者减少促排泄药物的剂量，并联合应用抑制尿酸生成的药物。
5.使用别嘌醇前，建议行HLA-Bad基因检测，别嘌醇的最大剂量应根据eGFR调整，如无法达标，应改为非布司他或促进尿酸排泄的药物。
6.单药治疗不达标，可联合治疗。
②降尿酸药物的治疗时机
1.无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸大于等于umol/l时可给予降尿酸药物治疗。
2.痛风患者尿酸大于等于umol/l,严重痛风患者大于等于umol/l应给予降尿酸药物治疗。
③血尿酸控制靶目标：血尿酸umol/l
1.合并严重痛风的CKD患者（痛风石，慢性关节病变，痛风反复发作，建议血尿酸控制在umol/l
2.其他CKD患者：一般建议血尿酸umol/l
3.不建议应用药物长期控制血尿酸umol/l
陈宇副主任医师为我们带来的病例讨论。
