透析患者普遍存在不同程度的贫血，贫血能显著地增加透析患者的住院率和病死率；而达到理想且稳定的血红蛋白（Hb）值可以明显降低心脑血管疾病的风险和提高透析患者的生活质量。
目前中国贫血治疗的达标率低，Hb波动大，如何纠正透析患者的贫血和维持稳定的Hb水平，参照国际的临床实践指南或建议并结合临床实际情况对透析患者的贫血进行科学的管理是当前最佳的治疗方式。
一、透析患者贫血治疗前的评估
首先掌握贫血程度
实验室评估：
血红蛋白（Hb）
平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、白细胞计数及分类、血小板计数；
网织红细胞计数；
血清铁蛋白（SF）；
血清转铁蛋白饱和度（TAST）
通过这些检查，初步了解贫血的程度（Hb水平）、骨髓增殖状态（网织红细胞计数）及体内铁状态（SF、TSAT），还能为我们提供叶酸和维生素B12（VitB12）缺乏的线索（MCV、MCH及MCHC）。
其次，掌握铁缺乏情况
缺铁原因：
主要原因是失血；其次，某些药物（磷结合剂）、炎症状态可以影响消化道铁的吸收。
腹膜透析患者铁缺乏的主要原因是食欲下降造成的摄入不足；其次是药物影响消化道铁的吸收。
实验室评估：
SF能较好地反映骨髓铁储存状况，TSAT反映铁利用状况：
SF低于正常，TSAT正常或降低，反映机体绝对铁缺乏，这是血液透析和腹膜透析患者最常见的铁状态。
SF正常、而TSAT降低，反映机体处于相对铁缺乏，主要见于使用ESA时。
SF升高、而TSAT降低，提示患者存在炎症状态
TSAT升高，SF正常，提示患者存在营养不良，这也是血液透析和腹膜透析患者可能存在的状态，尤其糖尿病肾病患者。
最后，注意特殊情况
C-反应蛋白（CRP）
尿毒症透析患者普遍存在微炎症状态，因此，年《欧洲慢性肾衰竭贫血最佳实践指南》（EBPG）建议，将C-反应蛋白（CRP）作为贫血治疗前的常规评估项目。
特殊感染
透析患者也常继发感染，临床上细菌感染能及时发现，但结核、病毒等特殊病原菌的感染常常隐匿，且潜伏期长，很难及早发现。
继发性甲状旁腺功能亢进症
是透析患者主要并发症之一，也是造成透析贫血患者ESA治疗反应低下的主要原因之一。
恶性肿瘤
肿瘤可能加重贫血并造成ESA治疗反应低下。
二、透析患者贫血的治疗
首先，掌握透析患者贫血治疗的Hb目标值
用ESA治疗时不要将Hb维持到g/L以上，更不能超过g/L
其次，掌握怎样补充铁剂
透析患者应用铁剂的目的在于增加和维持Hb水平及减少ESA剂量，某些情况下甚至单用静脉铁剂即能增加Hb水平。
年KDIGO指南建议，若SF≤μg/Ｌ和TSAT≤30%，即可开始铁剂治疗。补充铁剂要对患者铁状况指标、Hb水平及ESA治疗反应进行综合分析来决定。血液透析患者常规应用静脉铁。蔗糖铁或低分子右旋糖苷铁的1个疗程剂量常为mg，每次mg，每周2~3次静脉给药。
最后，掌握使用红细胞生成刺激剂
常用的ESA包括：短效制剂如基因重组人红细胞生成素（rHuEPO）；长效制剂如达依泊汀α（可每2周注射1次）及甲氧基聚乙二醇促红细胞生成素β（CERA，可每4周注射1次。）
三、透析患者ESA低反应性的处理
当确定出现ESA低反应性时，需要积极寻找其原因，并进行相应处理治疗。
检测铁状态
当SF和TSAT都降低时，很容易判断患者存在绝对铁缺乏，此时要寻找缺铁的原因，并及时补充铁剂。当SF升高而TSAT降低，且临床难以判断是炎症引起或是合并相对铁缺乏时，可在排除感染后，用静脉铁进行试验治疗。合并相对铁缺乏的患者，试验治疗会使Hb显著增加。
观察是否有失血，并积极纠正。
应该化验大便潜血，必要时还应做消化道内镜检查，以判断是否有溃疡、肿瘤引起的消化道隐性失血。
是否存在血清及红细胞叶酸缺乏和血清VitB12缺乏。
检查网织红细胞计数，行骨髓穿刺，了解骨髓增殖反应状态，判断是否并发了血液系统疾病如骨髓增生异常综合征等。
排查感染，如果未发现明确感染灶，还要考虑结核、病毒的潜在感染，行特殊病原菌检查。
如合并严重的继发性甲状旁腺功能亢进症，应积极地治疗。
警惕肿瘤，进行相应检查。
怀疑是否发生了抗ESA抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。
如果患者在应用ESA超过４周后出现Hb的突然下降，每周下降5~10g/L或每1~2周需要输血1次，而血小板和白细胞计数正常，网织红细胞计数＜10×／Ｌ，要怀疑PRCA。
对ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量。
四、有关辅助治疗及输血
不推荐用雄激素、维生素C、维生素D、维生素E、左卡尼汀剂已酮可可豆碱作为ESA的辅助治疗。
在ESA治疗无效（血红蛋白病、骨髓衰竭、PRCA）时，存在ESA应用风险（恶性肿瘤、脑卒中）时，以及出现急性出血、不稳定心绞痛或准备手术而需要快速纠正贫血时，应考虑输血。预期进行器官移植者，应尽量避免输血。
参考文献：
卞维静,程虹.透析患者肾性贫血管理要点［J］.中国实用内科杂志,,32(12):-.
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