膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
定义：膝关节骨性关节炎
它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主，累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。在病理学上，该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。
膝关节骨性关节炎有不同的名称膝关节增生性关节炎退行性关节炎老年性关节炎膝关节病现在多数称为膝关节骨性关节炎中医称之为“膝痹病”病因
原发性：又称特发性骨性关节炎。
多见于体力劳动者，高血压者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。
继发性：也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。
OA病人中65岁以上的占90%
这些因素要引起重视
①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。
②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。
③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能减少膝OA的危险因素达50%。
④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加,均可造成OA。
⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA的机率较高。
⑥其它因素:与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。
临床表现疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。
疼痛特点：多与天气变化、温度、湿度等有关。秋冬加重。
多位于髌骨之间、髁周围、髌骨内外侧、髌下脂肪区域。上下楼梯，长时间走路、站立。
肿胀：I度略比健侧肿胀。II度肿胀与髌骨相平。III度高出髌骨。
畸形（内翻畸形、外翻畸形）
功能障碍（屈伸功能障碍）
运动节律的改变：
关节打软腿、跪倒感、错动感、交锁、弹响、摩擦感等。
尤其是上下楼梯的时候。
晨僵。
影像学表现：
1、X线：2、磁共振：3、关节镜下：证候分类
1风寒湿痹：膝关节酸楚疼痛，痛处不定，痛如刀割或有明显重浊感或胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2风湿热痹：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3瘀血闭阻：有外伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛、掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫。舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。
4肝肾亏虚：关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细。
辨证施治
1、风寒湿痹
治法：祛风散寒，除湿止痛。
推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、没药、补骨脂、甘草。
2、风湿热痹
治法：清热疏风，除湿止痛。
推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。
3、瘀血闭阻
治法：活血化瘀，舒筋止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、乳香、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、全蝎、蜈蚣、甘草。
4、肝肾亏虚
治法：滋补肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：益肾补骨汤（自拟方）加减，熟地、仙灵脾、骨碎补、补骨脂、乳香、没药、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、杜仲、三棱、莪术。
病变分级X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。
在刘明远主任的带领下，我们科根据临床需要选择K-L分级，并极力推崇。
0级：正常。
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
阶梯治疗我院特色的膝关节骨性关节炎（膝痹病）阶梯治疗。分为5个梯度：
第一阶梯
1、患者教育避免剧烈运动，提倡低强度有氧运动。膝关节功能锻炼，减肥。
2、行动支持必要时佩戴护具。
3、物理治疗红外线照射。
Rice原则
第二阶梯
1、根据KOA的程度内外结合,给与NSAIDs药物治疗，2周1疗程。
2、注射玻璃酸钠配合低剂量激素。
3、PRP注射。（医院已经开展）
4、中药塌渍治疗辨证分型用药塌渍。
第三阶梯
1、关节镜清理滑膜、半月板、气化退变软骨、微骨折处理。
2、单纯内侧间室退变行关节镜+HTO。、
3、辨证口服汤剂。
第四阶梯
1、单髁置换、髌股关节置换。
2、全膝关节置换。
3、辨证口服汤剂。
第五阶梯
翻修。
医院骨伤二科医护团队本着以人为本，减轻患者痛苦的原则，努力构建“无痛病房”。在患者治疗期间，重视健康教育，选择合理评估，尽早治疗疼痛，提倡多模式镇痛，注重个体化镇痛等，得到了患者的称赞和肯定。骨伤科二病区全体人员将继续以精湛的医术、饱满的工作热情、积极的工作态度、良好的职业道德为广大患者服务。
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