第四节甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿(myxedema)。按发病年龄可分为以下三型:起病于胎儿或新生儿者，称呆小病；起病于儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者，称成年型甲减。
本病与中医学中的“瘿劳”相似，可归属于“虚劳”“瘿病”“水肿”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制病因复杂，90％以上为原发性，垂体性和下丘脑性约占10％，其他少见。发病机制随病因和类型不同而异。根据病变发生的部位分三类:
(1)原发性甲减(primaryhypothyroidism)由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上，且90％以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢碘治疗所致。
(2)中枢性甲减(centralhypothyroidism)由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因，其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减(tertiaryhypothyroidism)。
(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistancetothyroidhormones)由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。
2.病理
(1)甲状腺依病因不同可分为:①萎缩性病变:多见于桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等。甲状腺组织明显萎缩，广泛纤维化，残余滤泡上皮细胞矮小萎缩，滤泡内胶质减少。继发性甲减亦有腺体缩小，滤泡萎缩，但滤泡腔充满胶质。呆小病者腺体萎缩、发育不全或缺如。放疗和手术后患者的甲状腺也明显萎缩。②甲状腺肿:甲状腺肿伴大小不等结节者常见于因缺碘所致的地方性甲状腺肿；慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期也可伴有结节；药物所致者，甲状腺肿可呈代偿性弥漫性肿大。
(2)垂体原发性甲减者，腺垂体增生肥大，甚或发生腺瘤，或同时伴高催乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，但亦可发生肿瘤或肉芽肿等病变。
(3)其他多量的透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分等在组织和皮肤堆积，引起皮肤、内脏等黏液性水肿、浆膜腔黏液性积液等，骨骼肌、平滑肌、心肌可有间质水肿。脑细胞萎缩，胶质化和灶性蜕变。肾小球和肾小管基底膜增厚，内皮及系膜细胞增生。胃肠黏膜萎缩以及动脉粥样硬化等。
二、中医病因病机
本病多由于先天不足，久病伤肾，情志内伤，饮食不节等，致正气内伤，阴阳失衡，脏腑功能失调而发病。
1.先天不足，禀赋薄弱肾为先天之本，主骨生髓。先天禀赋不足，则肾精亏虚，致五脏形体失养，脑髓失充，故见形体发育迟缓，智力发育迟滞，严重者可出现“五迟”、“五软”的表现。
2.饮食不节，脾失健运忧愁思虑，饮食不节，损伤脾土，或外感邪气，耗伤中气，以致脾失健运，水湿内停，而出现纳呆腹胀、面浮肢肿；气血生化乏源，则见倦怠乏力、少气懒言、语声低微等。
3.久病伤肾，肾气衰微久病伤肾，或素体虚弱，致肾精亏损，肾气虚衰，肾阳不足，致形体失温，脑髓失充，见神疲短气、畏寒肢冷、智能下降等。肾阳不足，可致心阳亏虚，心失所养，可见心慌心悸、胸闷气短。病久渐至阳气衰竭，而见嗜睡、神昏等危重情况。
综上所述，本病乃由先天不足，后天久病失调，脏气亏虚，正虚邪留而致。本虚是本病的基本病机，气血阴阳皆虚，尤以气虚、阳虚为甚，病变日久，正虚留邪，可出现虚实夹杂之证。病位在颈前，与肾、脾、心、肝相关。
甲状腺功能减退症的临床表现取决于起病年龄。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，发生于胎儿或婴幼儿时，大脑和骨髓的生长发育受阻，患儿身材矮小、智力低下。
一、成年型甲状腺功能减退症
中年女性多见，男女之比为1∶5~1∶10。多数起病隐匿，进展缓慢，有时可十余年后始有典型表现。
1.一般表现易疲劳、怕冷、少汗、动作缓慢、食欲减退而体重增加。记忆力减退，智力低下，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁。典型黏液性水肿的临床表现为:表情淡漠，面色苍白，眼睑浮肿，唇厚舌大，全身皮肤干燥、增厚、粗糙、多脱屑，毛发脱落，指甲增厚变脆、多裂纹，踝部可出现非凹陷性浮肿。
2.肌肉与骨关节肌肉无力，收缩与松弛均迟缓，暂时性肌痛，肌强直、痉挛，咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌、手部肌肉进行性萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长。关节也常疼痛，偶有关节腔积液。
3.心血管系统心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。由于心肌间质水肿、非特异性心肌纤维肿胀、左心室扩张和心包积液导致心脏增大，有学者称之为甲减性心脏病。冠心病在本病中高发，但因心肌耗氧量减少，心绞痛在甲减时减轻。
4.消化系统厌食、腹胀、便秘常见，甚至发生麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。
5.内分泌系统性欲减退，男性阳痿，女性多有月经过多或闭经、不孕、溢乳等。如本病伴发自身免疫性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病，则称为多发性内分泌功能减退综合征(Schmidt综合征)。
6.血液系统由于下述四种原因发生贫血:①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍；②肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；③肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏；④恶性贫血是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。
7.黏液性水肿昏迷临床表现为嗜睡，低体温(35℃)，呼吸徐缓，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全而危及生命。常见于病情严重者，诱因为严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药等。
二、呆小病
主要表现为患儿体格、智力发育均较同龄人迟缓，起病越早病情越严重。初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶，哭声低弱，逐渐发展为典型呆小病，表情呆钝，声音低哑，面色苍白，眼周浮肿，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，前后囟增大、关闭延迟，出牙、换牙延迟，身材矮小，四肢粗短，行走摇摆且呈鸭步，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。
三、幼年型甲减
介于呆小病与成人型之间。幼儿多表现为呆小病，但体格、智能发育迟缓和面容改变不如呆小病显著，较大儿童则和成年型相似，但伴有不同程度生长迟滞，青春期延迟。
1.血红蛋白常为轻、中度贫血，多为正常细胞正常色素性贫血。
2.血液生化血糖正常或偏低，胆固醇、甘油三酯和β脂蛋白均增高。
3.甲状腺激素及TSH测定血清TSH增高、FT4降低是诊断原发性甲减的必备指标。TT3和FT3可在正常范围，严重甲减时也可见降低；只有TSH升高而T3、T4正常，为亚临床甲减；如TSH无明显升高而T3、T4降低，则表示垂体TSH储备功能降低，属垂体或下丘脑性甲减。采脐血、新生儿血，或妊娠第22周采羊水测sTSH有助于新生儿和胎儿甲减的诊断。
4.甲状腺摄碘率降低。
5.TRH兴奋试验主要用于原发性甲减及继发性甲减的鉴别。静注TRH后，血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减；如血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减。
6.甲状腺自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)等增高，表明甲减由自身免疫性甲状腺炎所致。
7.X线检查可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液。部分患者有蝶鞍增大。
一、诊断
1.甲减的症状和体征。
2.实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立，应进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎。
3.实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减，应做TRH刺激试验证实，再进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
二、鉴别诊断
1.水肿主要与特发性水肿相鉴别，甲状腺功能测定有助鉴别。
2.贫血与其他疾病引起的贫血相鉴别。
3.低T3综合征也称为甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)，指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现血清TT3、FT3水平减低，血清T4、TSH水平正常。
4.蝶鞍增大应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高泌乳素(PRL)血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可行MRI鉴别。
5.心包积液需与其他原因的心包积液鉴别。
一、治疗思路
治疗目的是保证患儿的正常发育，改善甲减的症状、体征，提高患者的生活质量。TH替代治疗疗效确切，是西医治疗甲减的主要方法。中医辨证根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则，可以减轻TH替代治疗的副作用，还可以明显改善患者的症状，提高患者的生活质量。替代治疗与中医辨证论治有机结合，常可取得最佳疗效。本病应及早处理，长期坚持治疗，甚至终生服药。黏液性水肿昏迷者需及时积极抢救。
二、西医治疗
1.替代治疗不论何种甲减，均需TH替代治疗，永久性者需终身服用。
治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者左甲状腺素(L-T4)替代剂量50~μg/d，平均μg/d。按照体重计算的剂量是1.6~1.8μg/(kg·d)；儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/(kg·d)；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0μg/(kg·d)；妊娠时的替代剂量需要增加30％~50％；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2μg/(kg·d)。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
服药方法:起始剂量和达到完全替代剂量的时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量，50岁以上患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25~50μg/d开始，每1~2周增加25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周，所以治疗初期，每4~6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6~12个月复查一次激素指标。
2.亚临床甲减的处理近年来受到
