每当听到有透析患者怀孕了，我都会感觉很有压力，因为这时我要面对很不一样的挑战，这种事情总会让你的肾上腺素分泌增加。但是有些患者想要孩子的心情是很迫切的，因此要好好学习一下如何应对这种挑战，同时也向那些勇敢的母亲致敬。
我们都知道，ESRD的患者有很多的并发症，比如贫血和继发性甲状旁腺功能亢进等，此外患者经常还伴有性腺功能减退、性欲下降和自我形象感觉不良等。这些都会导致ESRD女性患者的性功能障碍。有研究显示，大约84%的ESRD女性患者患有性功能障碍，只有35%的女性患者认为性活跃。另外，激素的失衡还会导致无排卵周期。有研究表明ESRD的育龄期女性每年的受孕率为0.3%-1.5%。虽然患者的流产率很高，但随着管理水平的改善，最近的一段时期，婴儿的存活率还是显著上升了。有研究显示，有残余肾功能的女性患者可以获得更好的受孕结果，这也说明了保存残余肾功能的必要性。透析年限的增加也会减少受孕的机会。普遍认为，受孕的最佳机会是在开始透析后的2年内。腹透的患者受孕的机会要小于血液透析的患者，这可能和腹透液阻碍了卵子的正常迁移有关，但是婴儿的存活率没有明显的差异。
如何诊断和维持患者受孕1上面我们提到，这些患者大多数存在激素失衡的现象，所以受孕的诊断和维持变得较为复杂。ESRD女性患者通常会出现闭经，恶心，呕吐和人绒毛膜促性腺激素水平升高，即使没有怀孕也是如此。接受血液透析的患者的妊娠相关血浆蛋白-A水平较高，并且肝素也可以升高它的水平。这些实验室结果也会引起对唐氏综合征筛查的担忧，因为这会造成化验结果的假阳性。综上所述，超声检查被认为是诊断怀孕和评估胎儿健康的最佳方法。
如何调整透析处方？2这些病人应该采用更频繁的透析治疗，BUN水平应该小于16-18mmol/L。这通常需要把透析的频率增加到每周5-7次，或者改为每晚长时间的透析。我们的目标Kt/V时每周6-8。钾的目标值为3.5-4.0mmol/L；钠的目标值为-mmol/L；HCO3的目标值为25mmol/L；钙的目标值为2.5mmol/L。
如何有效的管理受孕患者的干体重？3我们都知道，即使是普通透析病人的干体重管理都是很有难度的，所以当患者怀孕后就更增加了这个难度。我们要及时调整干体重来适应患者。由于受孕引起的体重变化，要严密监测患者血压和体重，来防止患者出现容量过多或过少的情况。有研究显示，患者在第1孕期末体重一般会增加1kg，在第2和第3孕期中体重会每周增加0.5kg。我们一定要避免在短时间内清除大量的液体，因为这会急剧破坏受孕子宫的血供，这可能会导致流产的发生。
如何合理的使用抗凝剂？4建议应用最小剂量的肝素抗凝。阿斯匹林可以用于预防先兆子痫，但需要在实施剖腹产的前几周停止。
如何纠正贫血？5ESRD和受孕使患者的贫血治疗变得更为复杂。这些病人需要用ESA来治疗贫血，ESA的用量可能要提高2-3倍。建议同时使用维生素B12和叶酸。如果患者存在铁缺乏，可以给予静脉蔗糖铁。血红蛋白的目标值为10-11g/dL。
如何管理患者的骨矿物质疾病？6思维拉姆，镧，铝，西那卡塞和帕立骨化醇在怀孕期间服用是否安全还需要更多的临床数据支持。但由于患者增加了透析频率，预计大部分患者不会需要这些药物。尽管很少发生，但是如果患者的血磷升高，可以在整个怀孕期间安全地使用含钙的磷结合剂进行治疗。
对于这些增加了透析频率的患者，磷可能需要补充，同时可透析出来的的多种维生素（比如维生素C、硫胺素、核黄素，烟酸和维生素B6）也可能需要补充。
如果患者存在维生素D缺乏，那一定要纠正。骨化三醇可以用于妊娠期，每日钙需要额外补充1.5-2克。发育中的胎儿需要大约30克的钙来完全发育。尽管低钙血症较常见，但也应监测患者有可能发生的高钙血症，因为这可能导致胎儿甲状旁腺的发育受限。
如何对这些病人进行营养管理？7ESRD的孕妇需要适当的营养来支持胎儿发育并保持其体重增加。由于透析频率的增加，一般都会放松饮食限制。建议目标蛋白质摄入量为每天1.5-1.8g/kg，这里指的是孕前体重，然后蛋白质摄入再加20克/天。每天摄入的卡路里增加至25-35kcal/kg，这里指怀孕体重。
如何管理这些病人可能存在的高血压？8由于患者怀孕，我们不能应用ACEi和ARB。有些抗高血压的药物是可以安全应用于这些病人的,其中包括CCB，拉贝洛尔和甲基多巴。注意不要把血压降得过低。
对于有显著高血压的病人，我们要监测血色素，血小板和肝酶。血压要控制在/90mmHg以下。
建议阅读：
1.ManiscoG,etalPregnancyinend-stagerenaldiseasepatientsondialysis:Howtoachieveasuccessfuldelivery.ClinKidneyJ;8:–.
2.JesudasonS,etalPregnancyout
