新的概念
“脓毒症3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
1早期复苏1.1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。
1.2 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3h内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。
1.3 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。
1.4 如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。
1.5 与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。
1.6 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg(强推荐，中质量证据)。
1.7 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗(EGDT)，但这种方法目前受到了挑战，近期的三个大型多中心RCTs中并未显示EGDT可降低病死率。当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的，因此一些患者需要时也可考虑应用。虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此，推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者，需要紧急评估与治疗。而作为治疗的一部分，推荐在第一个3h内予以30ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过程。虽然支持此推荐的相关文献很少，但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。
针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估。这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。
CVP不能单独用于指导液体复苏，因为当CVP在相对正常的范围内(8～12mmHg)时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。
MAP是组织灌注的驱动压力。血压降低时，重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护，低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，考虑MAP目标值为65mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)，推荐将起始MAP目标值设定为65mmHg比更高的MAP目标值更有益。
虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，但也是目前较为客观的替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳酸升高。不管是什么来源，乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良。一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率。
为标准化器官功能障碍的临床评估，新定义将危及生命的器官功能障碍定义为SOFA（器官衰竭计分）急性变化2分或更高。
脓毒性休克新的诊断标准包括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65mmHg以上。
由于SOFA计分在重症监护室外并无完整记录，新定义另外发展出quickSOFA计分，适用于重症监护室以外环境使用。quickSOFA诊断标准只包含意识障碍（昏迷指数未满15分）、低血压（收缩压＜mmHg)、和呼吸急促（呼吸速率＞22/分或血氧饱合低于94％）。只要符合二者加上有证据显示感染，就能定义脓毒症。qSOFA相较先前SIRS标准更简易，主要就是协助重症监护室以外医师可以更快速辨识脓毒症，更快速给予以实证医学为基础的治疗，提高存活率。
脓毒症筛查以及质量提高
1.医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
原理：筛查与降低患者死亡率有关系。
1.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐合理地，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）。
原理：回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生素的使用。例如如果要取得脑脊髓液标本，抗生素延迟不应超过45分，标准的血液培养要包含至少须氧和厌氧各一套。SSC推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。但是，如果不能马上获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。对于可疑脓毒症或脓毒性休克，常规应在上抗生素之前进行标本采集，包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他液体。但一般不包括有创操作的标本来源，如气管镜或开放手术。如果临床检查明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没有必要。
对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者，如果感染部位不明确，或者怀疑有导管感染，那么至少一组血需要从导管里面抽（同时抽外周血）。
如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的，那么抽血至少一组是外周血。没有证据表明是否需要额外的血标本。以下提供三种可供选择的方案：
a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取；
b.从每一处不同的静脉管路抽血（而不是同一静脉管路的多腔导管抽取）；
c.同一静脉管路的多腔导管抽取。
4.1 推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1h内尽快静脉应用抗生素(1B)。
推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1h都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。
液体复苏对于脓毒症患者非常重要，静脉输注抗生素也同样重要，这可能需要额外建立静脉通道。骨髓内注射可以用于快速给药。另外，在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下，一些如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南等药物可以选择肌肉注射。然而在重症患者中一些药物肌肉注射给药的吸收和分布情况目前尚无研究，因此只有在无法建立静脉通路时才考虑肌肉注射。
4.2 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体(包括细菌和有可能的真菌或病毒)(强推荐，中质量证据)。
4.3 推荐一旦确定病原体及药敏结果和(或)临床体征充分改善，需将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和脓毒性休克最重要的措施。初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外，还能够增加革兰阴性菌感染发展成脓毒性休克的可能性。经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点等。此外，还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性。
导致脓毒性休克最常见的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌和混合细菌。在部分特定的患者中应考虑侵袭性念珠菌病、中毒性休克综合征和一些不常见的病原体。某些特殊条件也会使患者具有发生非典型或耐药病原体感染的风险。院内获得性感染导致脓毒症的患者易发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌感染。
脓毒症和脓毒性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素。然而，脓毒症和脓毒性休克患者的经验性抗生素选择是极其复杂的，在每一个医学中心及每一位患者的个体化治疗过程中，恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素，包括：(1)感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。(2)社区、医院病房的流行病原体。(3)流行病原体的耐药谱。(4)存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。(5)年龄和患者合并症，包括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性装置(例如中心静脉导管或尿管)。
此外，医生必须评估感染多重耐药病原体的危险因素，包括长期住院/慢性设备支持，近期抗菌药物使用，曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染。更严重的疾病(例如脓毒性休克)的发生本质上与耐药菌株可能性高有关，这是早期抗生素治疗失败筛选的结果。
由于绝大多数重症脓毒症和脓毒性休克患者都存在一种或多种形式的免疫低下，初始经验性治疗需覆盖医疗相关感染中分离的大多数病原菌。大多数情况下，使用广谱碳青霉烯类(如美罗培南、亚胺培南/西司他丁或多利培南)或广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。然而，3代或更高级头孢菌素也使用，特别是作为多药治疗的一部分。当然，如果感染的解剖学位置显而易见，也可以并应该根据感染部位及局部微生物菌群知识制定特定的抗感染方案。
多药治疗是为了保证足够广谱来进行起始经验性覆盖。对于具有多重耐药菌(例如假单胞菌属，不动杆菌属等)感染高风险的危重脓毒症患者，推荐在经验治疗方案中添加抗革兰阴性菌药物，以增加至少有一种有效抗菌药物的可能性。当有存在MRSA感染风险因素时使用万古霉素、替考拉宁或其他抗MRSA的药物。有发生军团菌属感染的显著风险时加用大环内酯类或喹诺酮类。
在初始治疗时，医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫低下状态(中性粒细胞减少症、化疗、器官移植、糖尿病、慢性肝衰竭、慢性肾衰竭)、长期留置侵入性导管装置(血液透析导管、中心静脉导管)、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术(特别是腹部手术)、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植。大多数危重患者优先经验性使用棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净或卡泊芬净)，特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者。
血流动力学稳定，之前未使用过三唑类药物和未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类。对于棘白菌素类不耐受或有毒性反应的患者可以选择两性霉素B脂质体。推荐使用快速诊断实验β-D-葡聚糖或快速聚合酶链反应试验来减少不恰当的抗念珠菌治疗。然而，不能依赖这些试验的阴性结果来主导治疗决策。
在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。但是，大概1/3的脓毒症患者不能够鉴别致病病原体。我们推荐合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的不良反应的可能。
4.4 不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应(例如重症胰腺炎、烧伤)患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在无明确细菌感染证据情况下不建议预防性使用抗生素，证据表明并无明显益处。
4.5 推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：早期优化抗菌药物药代动力学可改善重症感染患者的预后。脓毒症与脓毒性休克患者与普通感染患者相比，其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显著差异。这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高。因此，在脓毒症和脓毒性休克患者，各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率相对较高。一旦未能快速启动有效的治疗，会增加病死率和其他不良后果，早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要。为获得最佳的预后，不同的抗菌药物需要不同的血浆药物浓度目标。临床上，初始剂量未能达到血浆峰值目标与氨基糖苷类抗生素使用失败有关。同样，早期万古霉素的血浆浓度不足[与病原体的最低抑菌浓度(MIC)有关]与严重MRSA感染(医院获得性肺炎)和脓毒性休克临床治疗失败相关。重症感染临床治疗的成功率与氟喹诺酮类(医院获得性肺炎及其他重症感染)和氨基糖苷类抗生素(革兰阴性菌血症、医院获得性肺炎、及其他重症感染)较高的峰浓度(相对于病原体的MIC)有关。对于β-内酰胺类抗菌药，更优的临床和微生物学治疗似乎与较长的高于病原体MIC的血浆浓度持续时间有关，特别是在危重患者。
4.6 推荐对脓毒性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药(至少使用两种不同种类的抗菌药物)(弱推荐，低质量证据)。
4.7 对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不推荐常规持续联合用药(弱推荐，低质量证据)。
4.8 不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗(强推荐，中质量证据)。
注：4.7、4.8里提到的"联合用药"是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感，联合应用仅为增加病原清除效率，并不排除为覆盖不同病原的多种药物联合应用。
4.9 如果脓毒性休克早期采用联合用药，推荐在临床症状有所改善和(或)感染症状有所缓解时，在最初的几天内停止联合用药。这适用于靶向(对于培养阳性)和经验(培养阴性)联合用药(强推荐，无证据分级)。
推荐理由：在本指南上下文中术语"联合用药"指推测病原菌预计对两种抗生素均敏感的一种用药策略，是为达到加速病原菌清除的目的应用两种不同种类抗生素(通常是β-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类、或大环内酯类)。而另一种药物联合应用策略目的是增加抗菌活性范围的情况(例如万古霉素＋头孢他啶、氨基糖苷类＋甲硝唑，或β-内酰胺类＋棘白菌素)。
尽管如此，在严重临床疾病(特别是脓毒性休克)的情况下，即使没有明确证据显示在菌血症和未发生休克的脓毒症中能够改善预后，几天内的联合用药在生物学上似乎是可信的，并且在临床上可能起到一定作用。
虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识，但尚缺乏降阶梯时机的精确标准。目前小组成员之间使用的降阶梯方法基于：(1)临床情况改善(休克缓解、升压药需求降低等)；(2)由生物标志物提示的感染缓解(特别是降钙素原)；(3)相对固定的联合用药时间。
4.10 推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7～10d(弱推荐，低质量证据)。
4.11 推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.12 推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐，低质量证据)。
4.13 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗。
推荐理由：尽管患者个体因素会影响抗生素治疗的长短，但在无感染源控制问题的情况下，7～10d的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够。目前指南推荐对院内获得性肺炎[医院获得性和呼吸机相关性肺炎(VAP)]治疗疗程为7d。但在某些特殊情况下需要延长抗生素治疗时间，包括：患者临床治疗反应慢，感染灶无法清除，金黄色葡萄球菌(特别是MRSA)感染的菌血症等。治疗时间也和感染病原体的特性有关，对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14d的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周。念珠菌血症(不管是否与导管相关)和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需要延长抗生素的治疗时间。对于抗生素敏感性低的高度耐药革兰阴性菌感染患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程。由于药物渗透性有限，较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗。此外，心内膜炎需要延长抗生素治疗时间，但严重的心内膜炎往往表现为心力衰竭/心源性休克及栓塞，而不是脓毒症或脓毒性休克，这会影响抗生素的治疗。
4.14 推荐监测降钙素原水平，以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程(弱推荐，低质量证据)。
4.15 推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：血清降钙素原已成为许多地方用来协助诊断急性感染和制定抗生素使用疗程。虽然迄今为止没有证据表明使用降钙素原能降低艰难梭菌所致的抗生素相关性腹泻的机率。但确定的是，艰难梭菌所致的结肠炎与患者个体累积的抗生素暴露相关。此外，尽管降钙素原的应用并未下降抗生素耐药性的流行程度，但是抗生素耐药性的出现和大范围的抗生素总体消耗相关。降钙素原和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括降钙素原在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者停用。
---------------------------------------------------------------------------
新旧指南都强调在一个小时内要给予经验性抗生素，如果必要时须结合多种覆盖可能的致病原，包括抗真菌药物。虽然指南建议经验性抗生素投药求快且广，但是也同时强调尽快降级或停药。医师每天都应重新评估降级抗生素的可能性。只要有明确的微生物报告或是临床有足够的改善，就足以支持抗生素降级。延长抗生素疗程不但没有额外好处而且容易产生抗药性，造成抗生素副作用。观察性硏究甚至显示，提早降级的感染患者有较佳的预后，可能的解释是减少継发性真菌感染的可能。
提早降级抗生素，缩短抗生素流程是本版指南对抗菌治疗最强调的精神之一，但是落实到个体病患决策，病情差异大，很难给予一致的抗生素疗程建议。要落实个体化医疗，就必须有一个明确的生物指标反应个别病患治疗效果，降钙素原在过去十年来累积可观的文献证实使用降钙素原对败血症患者缩短抗生素疗程是安全的，其他生物指标并没有相关的证据支持可以安全地协助临床决策缩短抗生素流程。这点指南明确列为建议。
新版指南进一步支持对于许多初使无法分辨的疑似脓毒症患者，支持使用降钙素原提早停用抗生素。要提醒读者的是，脓毒症停用抗生素的降钙素原的标准不是等同于诊断脓毒症的临界值0.5ng/ml，而是0.25ng/ml或0.1ng/ml。最近发表于柳叶刀感染杂志的一项大型研究表明，使用降钙素原指导抗生素除了可以有效协助医师缩短抗生素，同时，缩短抗生素也带来了存活的效益，这个发现和观察性硏究的发现一致。在另一个丹麦硏究显示，抗生素的过度使用导致呼吸器使用的延长，肝、肾衰竭比率增加，同时也增加真菌的感染。
这些硏究改变了医生的观念，过去认为对于抗生素对个人无害，仅是影响抗药菌生态，新的证据显示，抗生素对器官损伤甚至存活都可能有直接的影响。除了指引抗生素，指南也支持使用降钙素原进行诊断辅助。新引用的荟萃分析显示降钙素原在分辨炎症症候群和脓毒症有接近80%的敏感度与特异度，是目前已知诊断脓毒症最准确的生物指标。
感染源的控制
1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).
2.我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。
脓毒症和脓毒症休克管理中感染源控制的原则包括感染部位特异性的快速诊断和确定感染部位是否有可以进行感染源控制的措施（尤其是脓肿引流，受感染坏死组织清创，去除潜在感染的装置，并最终控制持续微生物感染的来源）。感染灶的控制包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血或肠扭转、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴有梗阻或脓肿，坏死性软组织感染，其他深间隙感染（如脓胸或脓毒症关节炎）和植入装置感染。
怀疑引起感染性休克的感染灶应该在成功进行初始复苏后尽快控制。对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够的。因此，任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制的干预措施理想的是诊断后尽快实施。
临床经验表明，感染源没有足够的控制，尽管快速复苏和给于适当的抗菌素，一些更严重的临床表现将不会稳定或改善。鉴于这一事实，在严重病人特别是那些脓毒性休克的患者，想要通过延长时间通过药物的作用稳定患者而不进行感染源的控制通常是不合理的。
最佳感染源控制方法的选择必须权衡具体干预的利益和风险，措施的风险转移的，具体措施潜在的延误，以及措施成功的概率。感染源控制干预可能会导致进一步的并发症，如出血，瘘或无意的器官损伤。通常，应当追求最小侵入性措施来有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及时提供时，应考虑开放手术干预。在尽管有放射学评估诊断仍不确定性或当经皮手术成功的概率不确定，并且作为措施失败带来的延迟导致死亡的风险，也可以外科探查。
血管内植入物如中心静脉导管可能是败血症或败血症休克的来源。血管内植入物如怀疑是脓毒症的来源，一般应该在建立另一个血管通路后是立即去除。在没有脓毒性休克和真菌血症的情况下，一些植入的、隧道式导管感染可能能够被长期抗菌治疗有效治疗如果移除导管是不切实际的。无论如何，导尿管去除（用抗微生物治疗）是确定的，并且在可能的情况下是优选的。
液体治疗
1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）。
2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。
6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。
静脉液体输注在复苏中的应用是现代治疗的基石。我们建议最初紧急时用静脉输液恢复血容量，但患者稳定时输液应谨慎。有证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的。我们不推荐超过最初复苏的对液体反应性不加评估的液体给予。
在脓毒症亚组中，胶体液对比晶体液缺乏明确的益处，加上白蛋白的费用，我们强烈推荐在脓毒症和脓毒症休克的患者中初始复苏使用晶体液。
我们不能推荐使用哪一种晶体溶液因为在脓毒症中等渗盐水和平衡盐溶液之间没有进行直接比较。但是应该避免高氯血症，建议使用液体时密切观察血清氯化物水平。
使用HES的不良后果（增加死亡风险和RRT的需要）具有中等到高质量的可用证据，强烈建议对脓毒症或脓毒性休克患者的复苏不使用HES。
血管活性药物的使用
1.我们推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。
2.我们建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量。
3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量）。
4.我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。
5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。
6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉至关进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。
去甲肾上腺素与多巴胺相比由于其使血管收缩而增加平均动脉压，心率变化很小，每搏输出量增加较少。多巴胺增加平均动脉压和心输出量，主要是由于每搏输出量和心率增加。去甲肾上腺素比多巴胺，在脓毒性休克患者中逆转低血压方面更有效。多巴胺可以是特别地可用于收缩功能受损的患者，但和去甲肾上腺素相比导致更多的心动过速，并可能更致心律失常。然而，最近的包括11个随机试验（n=1,）系统综述和荟萃分析比较去甲肾上腺素与多巴胺，不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克。与多巴胺相比，去甲肾上腺素有更低的死亡率和心律失常的风险。
我们不建议使用血管加压素作为升高平均动脉压的一线血管加压药，并提倡使用非正常剂量或剂量高于0.03U/min应谨慎。
去氧肾上腺素有引起内脏缺血的潜在风险，因此在有更多临床数据支持前，去氧肾上腺素应限制使用。
一项大型随机试验和荟萃分析比较了低剂量多巴胺与安慰剂，发现RRT，尿量，肾脏恢复时间，生存，ICU停留，住院或心律失常没有差异。因此，可用数据不支持低剂量多巴胺仅用于维持肾功能。
支持多巴酚丁胺的数据主要是生理学的，改善血流动力学和一些灌注指标的改善注，其中可能包括临床改善，降低乳酸水平，改善Scvo2。一些患者采用旨在增加氧气输送的变力治疗可能具有改善的组织灌注的作用。当患者测量或疑似低心输出量且存在足够的左心室充盈压力（或足够的液体复苏的临床评估）和足够的平均动脉压，多巴酚丁胺是强心药的首选。监测灌注指标对测量的心输出量增加的反应是这种治疗目标的最佳办法。鉴于低质量的证据和左西孟旦更高的成本，多巴酚丁胺在这一人群中仍然是首选。
糖皮质激素
我们建议，如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天mg（弱推荐，低证据质量）。
血制品
1.我们推荐当血色素降至7g/dl时，进行RBC的输注。但要排除以下可以解释低血色素的原因，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血（强推荐，高证据质量）。
关于输红细胞的血色素阈值，TRISS试验和ProCESS试验研究结果表明7-7.5g/dL与9-10g/dL相比二者对于脓毒性休克患者的90天死亡率相当。因而做出上述推荐。
2.对于脓毒症相关的贫血，我们不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。
脓毒症患者目前还没有关于促红细胞生成素的临床试验数据。一般危重患者使用促红细胞生成素也没有发现对死亡率构成影响，但可能会增加血栓事件的风险，因而目前来说推家不使用促红细胞生成素。
3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。
关于新鲜冰冻血浆，目前脓毒症患者尚无RCT研究。目前已有的推荐也只能是基于专家意见。
4.对于血小板计数10,/mm3(10×/L)同时无明显出血征象，或者20,/mm3(20×/L)同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥50,/mm3[50×/L]（弱推荐，极低证据质量）。
脓毒症患者目前也没有血小板输注的RCT研究。
免疫球蛋白
在脓毒症或者脓毒性休克患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。
上述推荐自上一指南发布以来没有新的RCT研究。目前的证据（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在脓毒症患者中的使用。SSC鼓励在脓毒症病人开展多中心的多克隆免疫球蛋白临床试验。
血液净化
对于血液净化技术，我们无相关推荐。
SSC对此作出不推荐的原因包括，当前的临床试验总体来说规模小、非盲法、偏倚风险较高、患者选择不明确、所使用更多血液净化技术千差万别，因而需要进一步研究。
抗凝治疗
1.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调节蛋白或者肝素，我们无相关推荐。
抗凝血酶血浆活性降低与脓毒症患者DIC的发生有关。但III期临床试验以失败而告终：患者死亡率差异无统计学意义。此外，使用抗凝血酶还与增加患者的出血风险有关。尽管伴有DIC的脓毒症患者的亚组分析显示接受抗凝血酶的患者存活率更高，但是目前仍然无法做出推荐意见，除非未来的研究加以证实。
对于重组可溶性血栓调节蛋白，目前没有推荐意见，一项脓毒症伴DIC患者的III期RCT研究正在开展，尚需等待其结果。对于肝素而言，系统综述显示潜在的生存率优势而不增加大出血风险，但其整体作用仍然未知，需等将来RCT研究的数据。重组活化蛋白C在4和8版SSC指南中有推荐，但由于PROWESS-SHOCK试验未发现其在成人脓毒性休克患者中的有效性，因而已经退市。
机械通气
1.我们推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg，而在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们推荐使用12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）。
2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推按平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。
3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。
4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。
5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio，我们推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。
6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。
7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气我们无相关推荐。
8.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio，我们建议使用神经肌肉阻滞剂要小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。
9.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无组织低灌注的证据，我们推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。
10.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无支气管痉挛，我们不推荐使用β-2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。
11.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，我们不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。
12.在成人脓毒症诱导的呼吸衰竭，而无ARDS的患者，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。
13.我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）。
14.对于脓毒症患者，在计划脱机前，进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。
15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，我们推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。
对于潮气量与平台压的推荐和上一版本指南相比无变化。ARDS患者，有关潮气量、平台压、PEEP、俯卧位通气、高频振荡通气、无创通气、神经肌肉阻滞剂、β2受体激动剂、保守液体治疗策略的证据，可查看急诊医学资讯近期发布的柳叶刀综述：急性呼吸窘迫综合征（李瑞杰整理）。本文不再对其进行展开。对于非ARDS患者，SSC推荐低潮气量通气的益处超过其潜在不利作用，未来仍需RCT研究加以佐证。
镇静与镇痛
对于脓毒症机械通气患者，我们推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态（BPS）。
血糖控制
1.我们推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤mg/dL，而不是≤mg/dL（强推荐，高证据质量）。
2.我们推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。
3.我们推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。
4.如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。
肾脏替代治疗
1.对于脓毒症患者出现AKI，我们建议使用连续性RRT或者间断性RRT（弱推荐，中等证据质量）。
2.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中，我们建议使用CRRT对液体平衡进行管理（弱推荐，极低证据质量）。
3.对于脓毒症患者，出现AKI，包括肌酐升高或者少尿，但是无其他明确的透析指证，我们呢不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。
虽然许多非随机研究报道了使用连续肾脏替代方法对生存率无改善，两项荟萃分析报道了接受CRRT和间歇性RRT医院死亡率方面没有显着差异。即使当分析限于RCT时，一种模式对另一种模式的明显益处的缺乏仍然存在。到目前为止，已发表了五项前瞻性随机对照试验;四个研究发现死亡率没有显着差异，而连续治疗组的死亡率更高，但不平衡随机化分组导致该组疾病严重性更高。当使用多变量模型来调整疾病的严重程度时，各组之间的死亡率没有显着差异。大多数比较RRT在危重病患者中的研究包括少数结果，并且具有高偏差的风险（例如，随机化失败，研究期间治疗方案的修改，不同类型CRRT，少数不同群体的登记者）。最近和最大的RCT招募了名患者，发现连续治疗和间歇治疗组之间的生存率没有显着差异。我们判断证据的整体确定性是中度的，并且不支持脓毒症患者持续性肾脏替代需求。
对于本指南的修订，没有额外的RCT评价连续与间歇性RRT对血液动力学稳定性的区别。因此，有限和不一致的证据仍然存在。两项前瞻性试验报道了连续治疗具有更好的血液动力学稳定性，但不能改善组织灌注和生存率。另外四项研究未发现两种方法对MAP和收缩压下降有差异的统计学意义。两项研究报告了在关于容量平衡管理上连续治疗方法有明显优势。
在目前的文献综述中，确定了两个另外的RCT，其报告CRRT的剂量对急性肾损伤患者的结果的影响。这两项研究纳入了脓毒症合并急性肾损伤的患者，并没有表现出高剂量的RRT与相关的死亡率相关任何差异。两个大型，多中心，随机试验比较肾脏替代的剂量（美国的急性肾衰竭试验网络和澳大利亚和新西兰的RENAL研究）也没有显示高剂量肾替代的好处。包括现在所有脓毒症患者相关RCT中的的荟萃分析没有表现出剂量和死亡率之间的任何显着关系;然而，估计倾向于CRRT剂量30mL/kg/h。由于偏差，不一致和不精确的风险，估计的可信度非常低;需进一步研究表明。CRRT的经典剂量为废液为20-25mL/kg/h。
2年的一项小试验评估RRT的早期或“晚期”或“延迟”开始;它只包括4名脓毒症患者，没有显示早期CRRT的任何益处。自那时起，在年发表了两项相关的随机对照试验。结果表明早期RRT治疗增加了死亡率，增加透析的使用，和中心静脉的感染率。在两个试验中，RRT的入组标准和开始时间不同。基于间接性（许多时肺脓毒症患者）和不精确的死亡率，结果被判断为低确定性。可能性的危害（例如中心静脉感染）推动风险的平衡并且不利于RRT的早期使用。同时，治疗效果和成本似乎超过期望的后果;因此，我们建议不要在脓毒症患者出现急性肾损伤时，包括肌酐升高或者少尿，但无其他透析指征中使用RRT。
碳酸氢钠的使用
对于低灌注诱导的乳酸酸中毒，PH≥7.15，我们不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。
虽然碳酸氢钠治疗限制潮气量在ARDS允许性高碳酸血症的某些情况下可能是有用的，但没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症所致的低灌注和高乳酸血症。在乳酸中毒患者中比较等渗盐水和碳酸氢钠的两个双盲交叉RCT未能显示血液动力学变化或血管升压药物剂量需求的任何差异（），在这些研究中，pH7.15的患者数量很少，我们降低了的证据的确定性;而且患者并不完全为感染性休克，也有其他疾病，如肠系膜缺血。碳酸氢钠给药与钠和液体过负荷，乳酸和Paco2的增加相关，和血清离子钙减少，但这些变量对结果的直接性是不确定的。碳酸氢钠给药对血液动力学和血管加压药的影响在较低pH下以及在任何pH水平对临床结果的影响是未知的。没有研究证实碳酸氢钠对治疗结果的影响。该建议与年指南相同。
静脉血栓预防
1.对于没有禁忌症的患者，我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓预防（强推荐，中等证据质量）。
2.如果没有低分子肝素的禁忌症，我们推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防（强推荐，中等证据质量0。
3.无论什么时候，我们建议联合使用药物以及机械预防VTE（弱推荐，低证据质量）。
4.当药物预防存在禁忌症时，我们建议使用机械性VTE预防（弱推荐，低证据质量）。
ICU病人VTE风险较高，其中，DVT发生率可高达10%，而肺栓塞的发生率可能是2-4%。脓毒症与脓毒性休克的病人发生VTE的风险更高。血管加压药的应用是ICU获得性DVT的独立危险因素。后部分对于证据的描述本文不再叙述。
应激性溃疡的预防
1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危险因素，我们推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。
2.当存在应激性溃疡预防指证时，我们建议可以使用PPI，或者H2RA（弱推荐，低证据质量）。
3.对于无消化道出血危险因素的患者，我们不推荐预防性进行应激性溃疡预防（BPS）。
应激性溃疡与危重患者的预后密切相关。其发生机制并不完全清楚，但被认为与抗胃酸保护性机制、胃粘膜低灌注、胃酸产生增加及消化道氧化应激损伤有关。危重病人消化道出血最强的临床预测因素是机械通气（48h）和凝血病。危重病人发生胃肠道出血的比例大概是2.6%。对此，预防显得较为重要。然而，目前RCT研究没有专门针对脓毒症与脓毒性休克病人应激性溃疡的数据。但常常发现该人群发生胃肠道出血。
营养
1.对于耐受肠内营养的患者，我们不推荐早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养，而是早期启动肠内营养（强推荐，中等证据质量）。
2.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不可行，在前7天我们推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，而不是早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养（强推荐，中等证据质量）。
3.对于脓毒症或者脓毒性休克，可以耐受肠内营养的患者，我们建议早期启动肠内营养，而不是单独的，快速的静脉补充葡萄糖（弱推荐，低证据质量）。
4.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们建议或者早期启动滋养/低热量肠内营养，或者早期足量肠内营养；如果早期启动滋养/低热量肠内营养，则随后需要根据患者的耐受性，增加肠内营养的量（弱推荐，中等证据质量）。
5.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们不推荐使用omega-3脂肪酸加强免疫（强推荐，低证据质量）。
6.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，我们不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，我们建议监测胃残余量（弱推荐，极低证据质量）。
7.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受，我们建议使用促进胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。
8.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在反流误吸高风险，我们建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低证据质量）。
9.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不推荐使用静脉补硒（强推荐，中等证据质量）。
10.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用精氨酸（弱推荐，低证据质量）。
11.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不推荐使用谷氨酰胺（强推荐，中等证据质量）。
12.于脓毒症或者脓毒性休克患者，关于使用肉毒碱，我们无相关推荐。
关于危重病人的营养支持，急诊医学资讯既往发布较多相关文章，本文不再展开论述。相关文章：
1.危重患者肠内营养｜制剂介绍及相关指南
2.权威发布｜成人危重症患者营养支持指南
3.权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
4.指南更新｜版加拿大危重病营养实践指南
5.创伤患者的营养支持指南
制定治疗目标
1.我们推荐制定治疗目标，和患者以及家属充分沟通预后（BPS）。
2.我们推荐治疗目标应该纳入治疗以及终末期治疗计划（只要合理，尽可能采用姑息治疗原则）（强推荐，中等证据质量）。
3.我们建议治疗目标应该尽早进行，而不是在入住ICU72h之后（弱推荐，低证据质量）。
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(版)
中华儿科杂志年8月第53卷第8期；中华医学会儿科学分会急救学组；中华医学会急诊医学分会儿科学组；中国医师协会儿童重症医师分会；通信作者：钱素云，祝益民
一、定义
脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)；
严重脓毒症(severesepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；
脓毒性休克(septicshock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。
二、诊断
脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1。
(一)脓毒性休克诊断
脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：
1．低血压：血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。
2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺5μg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2。
(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。
(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
(5)液体复苏后尿量仍0．5ml／(kg·h)，持续至少2h。
(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸2mmol／L。
(二)脓毒性休克分期
1．代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。
2．失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考表3。
(三)休克分型
1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。
2．暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。
在急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表4。
三、治疗
(一)初期复苏治疗目标
脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：cRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0．kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)≥70％，心脏指数(CI)3．3～6．0L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。
(二)呼吸、循环支持
为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。
1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。
2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。
(1)液体治疗：①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0．9％氯化钠)20ml／kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，5～10min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml／kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达40—60ml／kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液—0ml或5％白蛋白—ml，30min内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1g/kg纠正。
脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。
液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。
②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7．15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。
(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。
①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5—9μg／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20μg／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg／(kg·min)。
②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20μg／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。
③肾上腺素：小剂量[0．05一0.30μg／(kg·min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0．3～2．0μg／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。
④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0．05～1．00μg／(kg·min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。
⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25—50μg／kg(静脉注射，10min)，然后维持量O．25～1．00μg／(kg·min)静脉输注。
⑥硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0．5～8．0μg／(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用。
血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。
(三)积极抗感染治疗
诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。
(四)肾上腺皮质激素
对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg／(m2·d)，维持剂量3～5mg／(kg·d)，最大剂量可至50mg／(kg.d)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼龙1～2mg／(kg·d)，分2～3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。
(五)控制血糖
脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmol／L(mg／d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0．05～0．10u／(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol／L。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25％葡萄糖2～4ml／kg静脉输注，并注意血糖检测。
(六)连续血液净化
脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗(CBP)：①AKIⅡ期；②脓毒症至少合并一个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。
(七)抗凝治疗
脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。
(八)体外膜肺氧合
对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。
(九)其他
1．血液制品：若红细胞压积(HCT)30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持g／L以上。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值70g／L即可。血小板10×／L(没有明显出血)或血小板20×／L(伴明显出血)，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板(≥50×／L)。
2．丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。
3．镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。
4．营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。
四、脓毒性休克诊治流程图推荐见图1。
专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”，只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有更大指导意义的指南。
赞赏
