磷结合剂与拟钙剂的种类及使用注意事项

磷结合剂与拟钙剂的种类及使用注意事项

作者：高丽丽

高磷血症是慢性肾脏病（CKD）者常见并发症之一，钙磷代谢紊乱与血管和软组织等钙化、内皮损伤和死亡率增加等相关，还可引起甲状旁腺代偿性增生、全段甲状旁腺激素(iPTH)分泌增加及刺激甲状旁腺激素（PTH)分泌，最终致继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT，简称继发性甲旁亢)发生，可致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等不良后果。

一．磷结合剂

磷结合剂是临床治疗高磷血症的主要药，可分为含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂、含铝/铁/镁磷结合剂及非钙非金属磷结合剂。含钙磷结合剂主要是碳酸钙和醋酸钙；非含钙磷结合剂主要有司维拉姆、碳酸镧；含铝磷结合剂氢氧化铝；含铁磷结合剂羟基氧化蔗糖铁（PA21）和柠檬酸铁；含镁磷结合剂氢氧化镁；非钙非金属磷结合剂考来替兰。

分类

药物

注意事项

含钙磷结合剂

碳酸钙

①含元素钙40%，只溶于酸性环境。

②有消化道不良反应，高钙血症相关风险，易引起便秘等。

醋酸钙

①含元素钙25%，可溶于酸性或碱性环境。

②与碳酸钙相比，有更强增强磷酸盐结合的潜力。

③有潜在的高钙血症相关风险。

注：①用于降磷，需餐中服，这样可结合饮食中磷且减少游离钙吸收。而两餐之间服只能结合肠道分泌的磷，致更大程度钙的吸收。

②不推荐用于合并高钙血症的高磷血症者、有血管钙化的高磷血症者、无动力性骨病的高磷血症者、持续性低iPTH的高磷血症者。

③为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过mg/d．包含饮食在内的总钙摄人量应低于mg/d。

非含钙磷结合剂

司维拉姆

①为非钙非金属磷结合剂，有碳酸司维拉姆和盐酸司维拉姆，其中碳酸司维拉姆以碳酸为缓冲剂，可使血清碳酸氢根浓度明显升高，避免了盐酸司维拉姆可能引起的代谢性酸中毒。

②不被吸收，可减轻冠状动脉或主动脉钙化，降低血浆LDL-C和总胆固醇，减少炎症反应，降低尿酸水平，改善骨形成。

③不良反应常见胃肠道不适，如恶心、呕吐、便秘、胃肠胀气等。禁用于肠梗阻者。

碳酸镧

①减轻主动脉钙化，咀嚼服用，极少被吸收。

②不良反应常见胃肠道不适，如恶心、呕吐等。有金属口感。

注：①适于合并高钙血症的高磷血症者、有血管钙化的高磷血症者、无动力性骨病的高磷血症者、持续性低iPTH的高磷血症者。

②随餐服，降低血磷同时不增加钙负荷。

含铝磷结合剂

氢氧化铝

①严重的高血磷，血磷水平持续2.26mmol/L，可短期(2-4周)使用。

②长期使用可致铝在骨骼、神经系统沉积，诱发骨病和神经毒性的潜在铝中毒危险。

含铁磷结合剂

羟基氧化蔗糖铁（PA21）、柠檬酸铁

适于肾病透析者的降磷，可改善贫血。长期大量使用可能致体内铁负荷超载、肠壁损伤、血管内皮改变、细胞内毒性作用及结肠癌的潜在风险等问题。

非钙非金属磷结合剂

考来替兰

新型非钙非金属磷结合剂，适于透析者的降磷治疗。与司维拉姆类似，不被吸收。可减少低密度脂蛋白、血尿酸和糖化血红蛋白，但缺乏更多询证证据。

二．拟钙剂

拟钙剂是作用于钙敏感受体(CaSR)的变构激动剂，可结合器官组织中的CaSR，提高其对钙离子的敏感性，产生相应的药理作用。在甲状旁腺组织中，拟钙剂变构激活CaSR，直接抑制PTH的分泌和甲状旁腺细胞的增殖，不会增加肠道对钙和磷的吸收。

目前拟钙剂有盐酸西那卡塞、Etelcalcetide和Evocalcet。国内主要是盐酸西那卡塞，用于CKD维持性透析者的SHPT，使透析者的血清PTH、钙和磷水平下降，缩小增生的甲状旁腺，抑制血管钙化和减轻钙化防御。

药物

使用方法与不良反应

注意事项

西那卡塞

⑴随餐服或餐后立即服。需整片吞服，不建议切分后服。初始剂量为成人25mg(1片)，可逐渐递增，增量调整幅度为每次25mg，增量调整间隔不少于3周，最大剂量为mg。最大剂量使用2个月iPTH无下降考虑拟钙剂无效。

⑵不良反应

①胃肠道：包括恶心、呕吐、胃部不适、食欲不振和腹胀等，与用药剂量有关，一般较短暂，程度轻微至中度。为减轻胃肠道反应推荐下午或夜间服药。

②低钙血症：较常见，血清钙低于75mg/L较少。停药后，大部分可缓慢恢复。血清钙浓度为75-84mg/L，原则上不增量(可根据情况减量)，考虑使用钙制剂或维生素D制剂，每周至少测定一次血清钙；血清钙浓度75mg/L，立即停药。

③其他：上呼吸道感染、消化道出血、QT延长等。

⑴慎用情况

低钙血症、有癫痫发作风险或既往有癫痫史、肝功能异常、消化道出血或既往有消化道溃疡病史、孕妇及可能怀孕的女性、哺乳期女性、65岁以上者。

⑵相互作用

①西那卡塞经细胞色素P(CYP)3A4、CYP2D6、CYPIA2等多种酶代谢，与CYP3A4强抑制剂如酮康唑、伊曲康唑联用，会致西那卡塞浓度升高。

②西那卡塞是CYP2D6强有力的抑制剂，联用通过CYP2D6代谢的药，特别是治疗剂量范围窄的药如氟卡因类和大多数三环类抗抑郁药，可能需要减少后者剂量。

参考文献：

1慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识[J].中国实用外科杂志,,36(5):

2新型非含钙磷结合剂在慢性肾脏病-矿物质和骨异常患者中的临床应用[J].临床肾脏病杂志,,18(9):-

3活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)[J].中华肾脏病杂志,,21(11):

4慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导[J].:25-84

5甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,11(4):

6拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的专家共识[J].中华肾脏病杂志,,34(9):-

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