往期回顾：
粒细胞系统（一）
粒细胞系统（二）
巨核细胞系统
虫？菌？变！变变变！！！小样，难逃俺的法眼之一菌
虫？菌？变！变变变！！！小样，难逃俺的法眼之二虫
年春季细胞形态诊断班毕业汇报—《揭开MDS诊断与鉴别诊断的神秘面纱》
年秋季细胞形态诊断班毕业汇报—《浅析WHO（）关于AML诊断与分型》（第一部分）
年秋季细胞形态诊断班毕业汇报—《浅析WHO（）关于AML诊断与分型》（第二部分）
年春秋季形态诊断班中期汇报—《病态细胞集锦》
年春季细胞形态学诊断班毕业汇报——《我心中的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)》
年秋季细胞形态学诊断班毕业汇报——浆细胞肿瘤（一）
年秋季细胞形态学诊断班毕业汇报——浆细胞肿瘤（二）
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
寄语
秋季细胞形态学诊断班依然是来自“战役”岁月，他们克服种种苦难，系统学习了血液系统疾病诊断与鉴别诊断理论，熟练掌握了常见血液系统疾病的诊断与鉴别诊断，对疑难血液病的诊断与鉴别诊断能独立思考和分析。熟知急性白血病MICM诊断与鉴别诊断要点及诊断进展，并能灵活应用于临床。也是我历届同学在各方面最优秀之一。
同时本届同学也与往届一样，尊师重教，团结同学，学习刻苦、认真。具有独立思考、独立诊断能力，医院、科室、临床和患者服务的技能。要将技能发挥的更好，除继续加强理论学习外，阅片前做到气沉丹田，熟读临床病史、各项实验室检查等一切与细胞形态学诊断相关内容，将其和细胞形态有机结合，在千变万化中找出诊断思路。飞翔吧，我的学生。祝你们回单位后，工作、家庭双丰收。笑口常开，笑对一切，笑治百病。
张建富
年3月10日于江苏南京
感言
忙碌而又快乐的时光总是短暂的，转眼间，六个月的进修学习已接近尾声。从初来时的茫然无措，到今天的沉着自信，点滴的成长，与张建富、王蓉、王琰和王慧老师的谆谆教导密不可分。在这里，我们学习到的不只有丰富多彩的细胞形态和系统的血液病学知识，更有永不懈怠的学习精神和细心严谨的工作态度。
认识细胞，是每一个检验人的基本功，但要把这项基本功修炼好、知其然和知其所以然，很难、很难。在这半年里，我们每个人都如饥似渴，一头扎进细胞的海洋里。而可爱的细胞们，虽依旧变化多端、神出鬼没，却也不像六个月前那样，让我们傻傻分不清楚了。它们无论是正人君子，还是魑魅魍魉，都静静地躺在玻片上，等待着一双犀利的眼睛以及眼睛后面睿智的最强大脑去判断。我们希冀在未来的某一天，做到能像老师们那样，真正修炼到眼中有光，脑中有病，心中有爱。
半年来，通过老师们的定期授课和学习中遇到的疑难病例讨论，我们熟练掌握了常见的血液系统疾病的临床表现、实验室检查、骨髓形态学诊断及鉴别诊断。基本掌握了相关疾病的免疫分型、细胞遗传学和分子生物学检测结果的判读和临床意义。
本期研修班的毕业汇报，主要是对浆细胞疾病的简要总结，我们将结合典型病例、疑难病例和特殊病例分析、老师们的点评以及相关文献的查阅，阐述这一系列疾病的特点，以飨各位读者。初出茅庐，小试牛刀，不足之处请各位老师批评指正。
秋季进修班全体同学
年3月10日于江苏南京
浆细胞肿瘤概论
浆细胞肿瘤是一组疾病的统称，年版WHO造血与淋巴组织肿瘤蓝皮书将浆细胞肿瘤归为成熟B细胞肿瘤。分为非IgM型意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、浆细胞骨髓瘤（亦称多发性骨髓瘤，MM）、浆细胞骨髓瘤变异型（冒烟性浆细胞骨髓瘤、不分泌型骨髓瘤、浆细胞白血病）、浆细胞瘤（骨孤立性浆细胞瘤、骨外浆细胞瘤）、单克隆免疫球蛋白沉积病（原发性淀粉样变性、轻链和重链沉积病）、浆细胞肿瘤伴副肿瘤综合征（POEMS综合征、TEMPI综合征）。其是由分泌克隆性免疫球蛋白、具有重链转换的、处于分化末端的B细胞增生形成的肿瘤，分泌副蛋白或M蛋白。M蛋白是单克隆性免疫球蛋白，这种蛋白的出现被称为单克隆病。当这种蛋白含量低于诊断浆细胞骨髓瘤的一般阈值时，称意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS），为浆细胞肿瘤的前驱病变。其他由淋巴细胞和浆细胞组成的分泌免疫球蛋白的肿瘤还有淋巴浆细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症和重链病。
年WHO修订后的浆细胞肿瘤分类
一、浆细胞白血病
浆细胞白血病(plasmacellleukemia，PCL)是由浆细胞恶性增生引起的疾病，属于罕见的白血病类型，按形态学诊断标准，当外周血中浆细胞数大于2.0×/L或浆细胞比例≥20%并形态学异常时即可诊断。年版WHO造血与淋巴组织肿瘤蓝皮书将浆细胞白血病归入变异型浆细胞骨髓瘤。浆细胞白血病多继发于MM，少数继发于WM、淋巴瘤、CLL和淀粉样变性，称继发性浆细胞白血病(secondaryplasmacellleukemia，SPCL)，也可在发病前无任何浆细胞疾病的征象，称原发性浆胞白血病(primaryplasmacellleukemia，PPCL)。
流行病学
根据国内报道显示，与MM及SPCL相比，PPCL的发病年龄更为年轻化，中位发病年龄为53岁，男女比例接近。
临床特征
兼有急性白血病与MM的特征，起病急，表现为发热、贫血、血小板减少和体重减轻等非特异性症状。与MM相比，病程进展快，溶骨性损害较轻，骨痛较少见，而淋巴结肿大和肝脾肿大、肾功能衰竭、高钙血症、血清乳酸脱氢酶以及β2微球蛋白水平显著增加更多见。肿瘤性浆细胞除侵犯骨髓和外周血以外，还可见于髓外组织（例如肝、脾、胸腔积液、腹腔积液和脑脊液）。与IgG或IgA骨髓瘤相比，轻链型、IgE和IgD骨髓瘤以PCL形式出现的比例更高。
实验室检查
白细胞总数多增高，可有贫血，血小板减低。生化检查可有肾功能损害。PPCL存在高肿瘤负荷，PPCL血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、肌酐水平较MM高。而血清和尿蛋白电泳亦可发现单克隆免疫球蛋白。
病例七PCL
一、简要病史：
患者邓某，男性，75岁。全身疼痛，双侧髂骨为重1月余。患者4个月前不明原因出现右侧腰臀部疼痛，随即疼痛部位出现疱疹，医院输液、口服药物（具体不详）后，疱疹消散，疼痛加重。3个月前，疼痛范围扩大，胸前、后背疼痛，疼痛难忍，夜不能寐，当地疼痛科予椎旁神经阻滞，口服普瑞巴林，疼痛缓解3天，后疼痛进一步加重。
体格检查：一般可，中度贫血貌，肝脾淋巴结未触及。胸部CT示：两肺感染，右肺为著。多发骨质破坏。
二、实验室检查
（一）血常规
分析：白细胞总数正常，单核细胞比例增高，中度贫血（大细胞正色素），血小板明显减低，镜检提示原幼细胞占32%，有核红7个/WBC。
（二）生化检查
分析：总蛋白、白蛋白、球蛋白减低，尿素氮、肌酐、钙离子增高。
三、外周血细胞形态学检查
1.原幼细胞2.浆质体
1.原幼细胞2.浆质体
1.原幼细胞
四、骨髓细胞形态学检查
1.原幼浆细胞2.退化浆细胞3.杆状核粒细胞（颗粒缺如）
1.原幼浆细胞2.退化浆细胞
1.原幼浆细胞2.浆质体
骨髓报告：
五、免疫分型：
分析0个细胞，
异常浆细胞占14.0%，表达CD，CD38，CD56dimcKAPPA，不表达CD19，CD45，cLAMBDA。
预后指标：
CD.8%，CD27阴性，CD阴性，CD28阴性，CD阴性
六、免疫球蛋白相关检查
（一）血清免疫球蛋白定量
（二）血清免疫固定电泳
七、最终诊断：
浆细胞白血病（PCL）κ轻链型
张建富老师点评：
一、病史回顾:
患者四个月前右侧腰臀部疼痛，随即出现疱疹，这是带状疱疹，说明患者免疫力低下，与本病有关，与感染有关，但不是本病特有症状，是因患者单克隆免疫球蛋白增高，多克隆免疫球蛋白减低造成。浆细胞疾病患者的首发症状可能仅为感染。因此该患者4个月前就表现出了一定的临床症状。1个月前患者双髂骨疼痛，后来的CT也证实了是骨质破坏引起的，这是本病的重要临床表现。参考其他实验室检查发现，该患者有贫血、肾功能不全，Ca升高。因此该患者有CRAB。
二、细胞形态，
外周血白细胞总数偏高，这里说的白细胞总数偏高，不是与正常参考值相比的结论，而是与该患者在未患病前相比，该患者患病前可能会比这个数值低一些。细胞形态，部分幼稚细胞偏向浆，部分与淋巴细胞类似，本患者的原幼浆类似淋巴样浆细胞，比例和绝对值符合浆细胞白血病的诊断标准，即比例≥20%和≥2.0×10^9/L。外周血浆细胞的比例和或绝对值是多发性骨髓瘤与浆细胞白血病唯一鉴别点，即外周血浆系比例≥20%和≥2.0×10^9/L，诊断浆细胞白血病。反之，只能诊断多发性骨髓瘤。因此该患者是浆细胞白血病。免疫分型也符合本诊断。
秋季进修班同学们的分析：
该病例为老年男性，以骨痛首发症状，且病程较长，三个月来骨痛逐渐加重，血常规示大细胞性的中度贫血，血小板减低。检验科提示了原幼细胞，此时要想到白血病可能，所以我们进行了外周血形态分析，可见一类原幼细胞，似浆细胞。尿素氮、肌酐、钙离子增高，结合患者骨质破坏病史，即CRAB的表现，故建议临床行骨髓常规检查。骨髓里看到大量的原幼浆，继而反推外周血里的原幼细胞也是原幼浆细胞，且比例＞20%，所以最后给出浆细胞白血病的诊断。此外，笔者在临床工作中发现，大多原发PCL患者的浆细胞较骨髓瘤患者的浆细胞要小，类似于淋巴样浆细胞白血病中的淋巴浆细胞，因此容易误诊为淋巴样浆细胞白血病。但是淋巴样浆细胞淋巴瘤患者血液中增高的单克隆免疫球蛋白多为IgM，其余类型罕见。而多发性骨髓瘤(MM)患者血液中增高的免疫球蛋白以IgG多见，其次为IgA、IgD，lgM则少见。流式细胞术也可以证实肿瘤细胞为浆细胞来源。继发性PCL患者的浆细胞体积一般都偏大，类似于多发性骨髓瘤的浆细胞。
病例二PCL
一、简要病史：
患者张某，女，64岁，因“发现左下肺占位3天”入院。患者3天前因“贫血、乏力”到医院住院治疗，过程中检查胸片示左下肺占位，今日患者为进一步检查，遂来我院门诊。既往史：2月余前出现右侧膝关节及肘关节疼痛，医院就诊，均考虑为“关节炎”，给予中药治疗，并行“关节腔封闭”治疗，效果欠佳。
体格检查：重度贫血貌，消瘦体型，其余未见明显异常。
二、外周血细胞形态学检查
1.异常细胞
2.异常细胞
1.异常细胞2.中性分叶核粒细胞（含中毒颗粒）
三、骨髓细胞形态学检查
1.核型不规则原幼浆细胞2/3.葫芦浆
1.原幼浆细胞2.一群核型不规则原幼浆细胞
1.一群核型不规则原幼浆细胞（成熟红细胞呈缗钱状排列）
骨髓报告：
四、免疫分型：
大量异常浆细胞表达CD+CD38+CD56-CD19-CD2+ckappa+，建议临床和形态确诊浆细胞疾病。
五、最终诊断
浆细胞白血病（PCL）
秋季进修班同学们的分析：
本病例老年女性，肺部占位，贫血，乏力，关节疼痛。骨髓涂片示该患者骨髓有核细胞增生活跃至明显活跃，多数细胞大小形态不一，与外周血细胞形态相似。可见大量异常细胞胞体大，胞质多，边缘灰蓝至深蓝色，中央有泡沫感，胞核不规则，变形扭曲，凸出胞体，核染色质粗糙致密，部分核仁清晰可见，似原幼浆细胞。此时如骨髓满足原幼浆≥10%，同时外周血浆细胞（原幼浆+成熟浆）≥20%，绝对值≥2.0×10^9/L，即诊断浆白。
Kyle等最早定义浆细胞白血病(plasmacellleukmia，PCL)，即外周血克隆性浆细胞占有核细胞的20%或以上，或绝对计数≥2.0×10^9/L。根据临床上有无MM病史，可将PCL分为原发性和继发性两大类。PPCL发生于无MM病史的患者，约占PCL的50%～70%；继发浆细胞白血病(secondaryplasmacellleukemia，SPCL)则是MM终末期的白血病阶段，约占PCL的30%-50%，仅占MM的1%。
近年来，有报道认为，Kyle的诊断标准过于严格，当外周血克隆性浆细胞占有核细胞的5%，或绝对计数0.5×10^9/L时，若没有进行治疗，则很快将进展为PPCL。所以，降低诊断标准，结合流式细胞术检测肿瘤性浆细胞，应用DNA分析以及分子学标记，或许能早期识别PPCL，并通过早期干预从而改变其自然病程。
诊断标准（《血液病诊断及疗效标准》第四版）
1.符合以下标准即可诊断为浆细胞白血病（plasmacellleukmia，PCL）：外周血的浆细胞比例≥20%或者绝对值≥2.0×10^9/L。
2.既往如果无骨髓瘤病史，诊断时即符合PCL诊断标准的患者，诊断为原发性PCL；如果既往有明确的骨髓瘤病史，在疾病后期出现PCL，则诊断为继发性PCL。
鉴别诊断
1.淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）：骨髓中为淋巴浆样细胞增多；
2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：骨髓可见浆细胞增生，比例＜10%，单克隆免疫球蛋白升高水平有限，一般无临床症状；
3.髓外浆细胞瘤、孤立性浆细胞瘤：一般无器官损害、骨髓中无浆细胞浸润；
4.多发性骨髓瘤（MM）：外周血中出现原幼浆＜20%；
5.当原幼浆细胞形态不典型或比例较少时，需注意与AA、慢性肾病、风湿免疫疾病等会引起反应性浆细胞增多的疾病相鉴别。
本章列举了两例浆细胞白血病，两病例浆细胞在形态上有明显不同，浆细胞形态千变万化，在临床工作中我们要多观察多积累，将细胞形态、临床表现和实验室检查有机结合，这样在遇到不同的浆细胞形态时，给临床一个明确诊断。
淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症
年版LPL/WM诊断与治疗中国专家共识定义LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。90%～95%的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单克隆性免疫球蛋白。由于非WM型LPL所占比例低，相关研究较少，年版LPL/WM诊断与治疗中国专家共识仅探讨WM相关标准。
临床表现：
常见症状有贫血及出血；反复感染，如呼吸道、泌尿道细菌、真菌及病毒感染等；高黏滞综合征，表现为视力障碍、头晕、耳鸣、肢体麻木、心力衰竭等；部分患者会出现冷球蛋白血症，表现为雷诺现象、寒冷诱发的周围血管闭塞、肢端发绀、关节疼痛等；部分患者肝、脾、淋巴结增大。特殊表现为Bing-Neel综合征，有中枢神经系统弥漫性血管周围淋巴浆细胞浸润引起的头痛、眩晕、听力障碍、共济失调、眼球震颤、复视、昏迷，脑脊液中IgM增高，MRI显示脑多发性血管周围结节。
实验室检查：
1.血象：正细胞正色素贫血，红细胞呈缗钱状排列。白细胞和血小板计数正常或轻度减低。
2.骨髓：骨髓穿刺常常“干抽”，有核细胞增生活跃，常见淋巴样浆细胞、淋巴细胞、浆细胞增多。骨髓病理见弥漫型或结节型淋巴样细胞浸润。
3.生化：血沉增快；血清免疫球蛋白测定为单克隆IgM，有症状者血清IgM浓度常常30g/L；血清蛋白电泳显示在β-γ区有一个均质性高而窄的尖峰，即M成分；血清β2-微球蛋白（β2-MG）及黏滞度常增高。
4.尿本周蛋白：大多阳性，但24h尿蛋白较少超过1g/L。
5.冷凝集素：部分异常IgM蛋白是冷球蛋白者，冷凝集素滴度1:0。
6.免疫表型：肿瘤细胞表达部分B细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD22和CD79a，且胞质IgM强阳性，大部分不表达CD5、CD10和CD23、CD3、CD和Bcl6。还可表达CD、CD25、CD27、FMC7及Bcl2。10%～20%的病例可表达CD5、CD10或CD23。
7.细胞遗传学：80%以上WM患者发生异常和复杂核型改变，约42%的患者存在6q-，此外尚可见20q-、+4、+5及-8等。
8.分子生物学：WM患者髓样分化因子基因MYD88发生单碱基突变，使其编码蛋白的号氨基酸变为脯氨酸（LP），而WM患者的正常组织标本、健康人的外周血B细胞、骨髓瘤标本（包括IgM型骨髓瘤）中均未检测到该突变。MYD88LP突变发生率在WM和IgMMGUS中均很高。CXCR4突变见于约30%的WM患者，该突变预示对依鲁替尼耐药。
病例九WM
一、简要病史：
患者沈某某，男，77岁，眼睑浮肿2月、双下肢水肿1月。现至我院肾科门诊就诊，查尿常规：尿胆原1+，尿隐血1+，尿蛋白2+，红细胞20↑个/μL，白细胞12个/μL；尿蛋白电泳：白蛋白26.2↓%；尿红细胞位相:红细胞计数1.0万个/mL。为进一步诊治，收治入院。
二、实验室检查
（一）血常规
分析：白细胞总数正常，单核细胞比例增高，轻度贫血（正细胞正色素），血小板正常。
（二）生化检查
分析：球蛋白增高，肾功能及血钙正常。
三、骨髓细胞形态学检查
1.浆样淋巴细胞2.淋巴细胞3.晚幼红细胞4.中幼红细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆样淋巴细胞2.淋巴细胞
1.浆样淋巴细胞2.晚幼红细胞（淋巴细胞聚集出现、部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆样淋巴细胞（淋巴细胞聚集出现、部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆样淋巴细胞2.晚幼红细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.晚幼红细胞2.浆样淋巴细胞（淋巴细胞聚集出现，部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
骨髓报告：
四、免疫分型：
分析了1,,个细胞，未见异常浆细胞。
淋巴细胞占58.9%，表达：
CD36.8%
CD3+CD4+3.6%
CD3+CD82.5%
CD3-CD56+0.3%
CD56.3%
CD10阴性
CD.0%
CD.2%
CD19+细胞表达：Kappa99.0%Lambda阴性
提示：淋巴细胞比例升高，其中单克隆B细胞占91.2%，
表达：CD45、CD19、KAPPA、CD20、CD22、CD79b、CD、CD81、CD、CD24、IgM
不表达：FMC7、CD5、CD11c、CD10、CD49d、CD38、CD23、CD25、CD43、CD、CD、LAMDA
结论：CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤，建议结合病理和其他相关检查明确诊断。
五、免疫球蛋白相关检查
（一）血清免疫球蛋白定量
（二）血清免疫固定电泳
六、分子生物学检测
七、最终诊断：
华氏巨球蛋白血症（WM）
秋季进修班同学们的分析：
华氏巨球蛋白血症（Waldenstrommacroglobulinemia，WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴肿瘤，在年WHO分型中属于淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacyticlymphoma,LPL），主要由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞组成，同时伴有血清单克隆lgM增多。该患者为老年男性，双下肢水肿1月，辅助检查尿蛋白增高，提示有肾损，免疫固定电泳检测出K型lgM单克隆。综合以上临床表现和实验室检查需要考虑是否有浆细胞相关疾病。单克隆IgM相关性疾病除WM外，还包括其他一大组疾病，如慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘带淋巴瘤、意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）及多发性骨髓瘤等，需要结合临床表现及其他辅助检查进行鉴别。生化检测仅球蛋白升高，尿素正常，也无高钙，生化指标并无特异性。形态示：骨髓有核细胞增生明显活跃，可见浆细胞、浆样淋巴细胞以及淋巴细胞聚集出现，形态学高度提示WM。分子生物学MYD88LP突变检测阳性，该基因突变在WM中的发生率为90%以上，是WM患者的重要遗传学改变，综合以上考虑WM。
病例十LPL
一、简要病史：
患者郁某某，男，70岁，因“诊断B细胞淋巴瘤1月余”入院。既往史：患者年查彩超示：左侧甲状腺下部占位，双侧甲状腺混合性结节，排除禁忌后，在医院外科进行双侧甲状腺肿物穿刺活检，病理考虑为滤泡性肿瘤可能。现病史：患者一月前无明显诱因下出现胸闷气喘，伴咳嗽咳痰，医院诊断为心力衰竭，予以强心、利尿、扩血管、抑制心室重构、控制血压等治疗后好转出院。此次住院期间查球蛋白明显升高，免疫固定电泳阳性，血清蛋白电泳异常，行骨穿病理示：成熟B淋巴细胞肿瘤伴浆细胞分化，考虑B淋巴细胞肿瘤可能。
二、实验室检查
（一）血常规
分析：白细胞正常，轻度贫血（正细胞正色素性），血小板减低。
（二）血生化
分析：球蛋白明显增高，白球比倒置。轻度肾损，血钙正常。
三、骨髓细胞形态学检查
1.淋巴细胞2.中幼红细胞3.浆样淋巴细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆样淋巴细胞2.淋巴细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆细胞2.中幼红细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆细胞2.淋巴细胞3.晚幼红细胞核出芽（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆样淋巴细胞2.淋巴细胞3.中幼红细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
1.浆细胞2.浆样淋巴细胞3.淋巴细胞4.晚幼红细胞（部分成熟红细胞呈缗钱状排列）
骨髓报告：
四、免疫分型：
淋巴细胞占39.9%，其中异常单克隆B淋巴细胞占38%，Fsdim,
表达：CD45，CD19，CD20，CD22，CD79b，CD，CD81，FMC7，CD49d，CD，kappa
弱/部分表达：CD11c
不表达：CD5，IgM，CD38，CD10，CD23，CD25，CD43，CD，CD，CD，lambda
Ki67：12%
结论：CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤，建议结合病理和其他相关检查明确诊断。
五、免疫球蛋白相关检查
（一）血清免疫球蛋白定量
（二）血清免疫固定电泳
六、分子生物学检测
七、最终诊断
淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）
秋季进修班同学们的分析：
该病人既往病史复杂，此次就诊又以心力衰竭为首发症状。对于复杂病史的病人，我们更应该抽丝剥茧，仔细分析，不放过任何的蛛丝马迹，整合所有的检测指标，再明确诊断。
患者白细胞总数正常，分类单核细胞比例略高。红细胞及血红蛋白减低，重度贫血，正细胞正色素性。血小板减低。但结合既往的肿瘤和溶贫病史，血常规并无明显指向性。但生化报告中，球蛋白明显增高，尿素增高，有肝损，虽然钙并没有增高，我们仍然应该考虑到浆细胞疾病。骨髓细胞形态中可见浆细胞比例增高，阅片易见浆细胞成堆出现，以成熟浆细胞为主，且未看到原幼浆，淋巴细胞比例增高，可见淋巴细胞聚集出现，因此排除了MM，考虑为LPL可能。
淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacyticlymphoma，LPL）是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞克隆性增殖形成的淋巴细胞肿瘤。通常累及淋巴结，有时也可侵犯淋巴结核脾脏。绝大多数病例有血清单克隆IgM蛋白，少数为IgG、IgA或IgM成分。同时应排除其他任何有浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤。
LPL好发于成人，中位年龄63～68岁。临床常见的症状有贫血及出血；反复发生的感染、如呼吸道、泌尿道细菌、真菌及病毒感染等；高粘滞综合征，表现为视力障碍、头晕、耳鸣、肢体麻木、心力衰竭等；部分患者会出现冷球蛋白血症，主要表现为：雷诺现象、寒冷又发的周围血管闭塞、肢端发绀、关节疼痛等；部分患者会发生肝、脾、淋巴结肿大、中枢和（或）周围神经系统症状等组织器官浸润表现。
此类患者骨髓穿刺常常“干抽”，常见浆细胞样淋巴细胞、淋巴细胞、浆细胞增多。浆细胞样淋巴细胞对此类疾病的诊断意义重大。此类细胞是淋巴细胞向浆细胞转化的中间过程，所以具有淋巴细胞和浆细胞两种细胞的形态，胞体比一般淋巴细胞稍大，胞质偏于一侧，类似于浆细胞。此类细胞免疫表型分析表达部分B细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD22和CD79α，且胞质IgM强阳性，大部分不表达CD5、CD10和CD23。
总结
淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例2%。
WM的诊断标准（年版LPL/WM诊断与治疗中国专家共识）：
1.血清存在单克隆lgM型免疫球蛋白（不论数量）；
2.骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）；
3.免疫表型：CD19+，CD20+，sIgM+，CD22+，CD25+，CD27+，FMC7+，CD5+/-，CD10-，CD23-，CD-。10%～20%的患者可部分表达CD5，CD10，或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。
4.除外其他已知类型的淋巴瘤。
5.有研究者报道MYD88LP突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88LP突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等，因此MYD88LP突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
注：1.LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能。
鉴别诊断：
1．与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）等鉴别：
（1）IgM型MGUS：
IgM型MGUS的诊断标准：①有血清单克隆IgM蛋白；②骨髓中无淋巴浆/浆细胞浸润；③无其他B淋巴细胞增殖性疾病的证据；④无相关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾肿大、高黏滞血症、系统性症状，或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、高钙血症、肾功能损害或贫血。
（2）IgM相关性疾病：
这类患者由于单克隆性IgM升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白血症、淀粉样变，或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，而骨髓无淋巴浆细胞、无淋巴瘤证据时，应诊断为IgM相关性疾病更为妥当。
（3）IgM型MM：
IgM型MM非常少见，细胞形态学为浆细胞形态，免疫表型为高表达CD38、CD，而CD19、CD20、CD45阴性，常伴溶骨性损害等，这些特征是IgM型MM与WM鉴别的主要标志。约1的IgM型MM可在形态学上表现为淋巴样细胞，并可表达CD20，但这部分患者常伴有t（11；14）（q13；q32），而WM常不伴有14q32易位，可作为两者的鉴别点。
2．与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）鉴别：
多种B-CLPD可伴有血清单克隆性IgM成分，并出现浆细胞分化的形态学特征，从而需与WM鉴别，如慢性淋巴细胞白血病／小细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（MZL），不典型的WM和MZL伴有浆细胞分化时尤其难以鉴别。具体鉴别参照《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断中国专家共识（版）》。
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B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断中国专家共识（版）
解读《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断中国专家共识（版）》
参考文献
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主编
王蓉，女，副主任技师。6年7月毕业于江苏大学医学检验专业，6年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。7年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
秘书
张姝，女，主管技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，现就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次形态学竞赛并数次获奖。
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