1.病例回顾
患儿，女，3岁，因「发现双下肢出血点2天」入院。
现病史：患儿家属2天前发现患儿双下肢皮肤有出血点，为针尖样大小，较为散在，无关节红肿，家属未予特殊处理，为进一步诊治，遂入院。
患儿自发病以来，无发热，无吐泻，无腹痛及鼻衄，精神尚可，饮食及睡眠尚可，大小便未见明显异常。
既往体健，否认肝炎、结核及传染病史，按时预防接种。
入院查体：T：36.5℃，神清，精神尚可，双下肢可见散在针尖样大小出血点，并可见1～2片约4mm左右的淤斑，口唇红润，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
初步诊断：免疫性血小板减少症。
入院辅助检查：EBV-IgM、IgG阴性；单纯疱疹病毒阴性；血型：O型(Rh阳性)；电解质、肾功、心肌酶正常；
血常规显示：血小板：0(↓↓↓)，WBC、RBC、HGB、CRP均正常。全腹彩超未见异常；血小板抗体(+)；凝血四项及D二聚体正常。呼吸道特殊病原体检测（支原体，衣原体，立克次体，呼吸合胞病毒等）阴性。
治疗措施：入院后立即给予地塞米松及丙球静点，并联系血站给予输注「血小板」；治疗期间患儿身上及其他部位未出现出血，第2天复查血常规：血小板80x/L↓，末梢血涂片：78x/L↓(给予地塞米松及丙球后第2天复查)，故未输注血小板；病程共7天，给予地塞米松7天，丙球2天，期间患儿未发生其他不适症状。
出院后给予继续口服「泼尼松」，1周后复查血常规均正常。未诉不适症状，躯干等部位未见出血点。
1.什么是免疫性血小板减少症？
是儿童期最常见的骨髓相对正常的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性（血小板＜x/L）的出血性疾病。
2.什么是血小板抗体？
ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关，血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。
3.免疫性血小板减少症的分型
4.儿童免疫性血小板减少症诊断
（1）临床表现
儿童ITP的临床表现常比较平静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表现，严重出血较少发生，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。若失血过多，则有贫血表现。对血小板输注无效，而对糖皮质激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。体格检查一般无肝脾肿大。
（2）实验室检查
①外周血涂片检查提示血小板计数＜x/L（至少2次），血小板形态可轻度增大；急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。
②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性疾病的必要检查。典型改变常提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多及成熟障碍，建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。
③血小板抗体检查：因特异性差，不能区分症状的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG抗体，不作为常规检查，目前已经不再作为ITP的辅助诊断指标。
④促血小板生成素和网织血小板比例测定对区别血小板生存减少或破坏增加有一定意义。
注：另一种叫做血小板特异性抗体，是以血小板膜糖蛋白为抗原靶位的抗体，与前者相比较，其特异性较高，可区别免疫性和非免疫性的ITP，被推荐位诊断ITP的指标（但由于实验过程复杂而较少开展）。
（3）诊断标准
①至少2次化验血细胞计数减少，血细胞形态无异常；脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。
②诊断ITP的特殊实验室检查
MAIPA：检测抗原特异性自身抗体的特异性增高，可以鉴别免疫习惯与非免疫性血小板减少。有助于ITP的诊断，但实验方法尚待标准化；
TPO：可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（血小板水平正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。
HP、HIV、HCV检测。
（4）鉴别诊断
目前尚无可以确诊ITP的「黄金指标」，须先排除其他导致血小板减少的原因。
5.治疗
（1）一般治疗
治疗目的：是控制出血、减少血小板破坏，使血小板数量满足机体止血需要，而不是使血小板达到正常数量，即维持ITP患儿安全、不发生大出血是治疗的主要目的。
治疗原则：≥30x/L，无出血表现，且不从事增加患者出血风险的活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，仅观察和随访。若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。
临床观察和等待：对血小板计数≥30x/L，无明显出血症状或体征，且近期无手术的ITP患者应动态监测血小板计数以及观察出血倾向，若有感染应积极孔子感染。疾病自然病程：70%～75%患者可在一年内缓解，之后5年内将有50%患者可以获得自发缓解。
（2）药物治疗
糖皮质激素：为ITP一线药物，国内外学者推荐的指征为血小板计数＜30x/L，或伴有明显出血症状或体征患者。泼尼松常规剂量1～2mg/kg/d，最大量60mg/㎡/d，起初可选择静脉点滴，待出血倾向改善、血小板有上升可给予口服（等剂量静脉换算）；血小板正常后缓慢减量至停药观察。若糖皮质激素治疗2～4周仍无反应者应尽快减量或停用，并寻找原因。
静脉输注丙种球蛋白：为重度出血或短期内血小板数进行性下降者选用。其作用机制为中和血小板抗体以及抑制其产生，有效率达75%。剂量：0.4g/kg/dx3～5d或1g/kd/dx2天，目前国际推荐0.8g～1g/kg/dx1～2天。
对于一线药物治疗效果不好的患者，可选择利妥昔单抗、TPO、TPO受体激动剂等二线治疗药物或脾切除手术。
6.使用糖皮质激素的作用机制是什么？
地塞米松、泼尼松属糖皮质类激素，可以减少自身抗体的形成和抗原结合抗体。抑制Fc受体、C3b受体功能，抑制单核-巨噬细胞对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放，是多数ITP治疗首选药物。
7.使用丙种球蛋白的作用机制是什么？
暂时封闭单核-巨噬细胞表面Fc受体，以减少血小板破坏、抑制抗体生成；丙球可反馈抑制免疫球蛋白G（IgG）的生成，从而减少血小板抗体生成，提高血小板计数。
附：激素的等剂量换算
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
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参考文献
[1]胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学（第8版）[M]，人民卫生出版社，.
[2]覃黄正，不同剂量丙种球蛋白联合地塞米松治疗小儿特发性血小板减少性紫癜的临床疗效分析［J］．中国医药科学，，4(21):90-92.
[3]PALS，BISWASNM，DUTTAS，etal．Immunethrombocytopenicpurpurainacaseoftubercularpleuraleffusion:Ararepresentation[J].LungIndia，，33(1):-.
[4]徐倩，刘文君.儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志，，28(9):-.
[5]马平．rhTPO联合静脉注射免疫球蛋白治疗儿童难治性重型特发性血小板减少性紫癜疗效观察[J].医药论坛杂志，，37(5):50-52.
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