一、概述
贫血是妊娠期间较常见的合并症，属高危妊娠范畴，国内发病率为10%～20%。由于妊娠期血容量增加，且血浆比红细胞增加更快，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定的危害，在妊娠期各类贫血中，以缺铁性贫血最常见。
二、历史沿革
妊娠合并贫血，是西医学中的病名，中医古籍中未见有妊娠贫血的记载，但有涉及妊娠贫血的论述。《景岳全书·妇人规》云：“妊娠胎气本乎血气，胎不长者，亦惟血气之不足耳”。《傅青主女科·女科·小产》“夫血所以养胎也，温和则胎受其益”，“血萌乎胎，则血必虚耗”，指出妊娠后血虚的生理变化。《竹林女科证治·安胎》云“妊娠遍身酸懒，面色青黄，不思饮食，精神困倦，形容枯槁，此血少无以养胎也，宜四物汤。”描述了妊娠血虚的临床表现，与妊娠贫血十分相似，并提出以四物汤养血治疗。《妇科玉尺·胎前》“盖胎之所以不安者，除—切外因，总由气血虚，不能荣养胎儿所致”。又如《医宗金鉴·妇科心法要诀》“胎萎不长失滋养，气血不足宜八珍”。《血证论·胎气》指出“子悬之证，因母血虚，胎失所养，宜大补其血，炙甘草汤主之”，“子烦者，血虚也”，“子痫者……血虚，风邪入肝所致”，“孕妇之血足则无病”。纵观这些论述，对妊娠以血为用，以血为养以及因血虚而致妊娠诸疾的病机、治则、处方都有所涉及。
西医对妊娠贫血的研究：妊娠贫血主要分为缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、地中海贫血和再生障碍性贫血，其中缺铁性贫血最常见。我国年调查发现，孕妇贫血患病率42.1%，中重度贫血占近一半，部分贫困县孕妇的贫血患病率达60%以上。年中国居民营养与健康状况调查显示，我国孕妇铁缺乏（irondeficiency，ID）、缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率分别为42.6%、19,1%；随着孕期的增加，ID、IDA患病率呈明显增加趋势，孕早期ID、IDA患病率分别为39.9%、9.6%，孕中期为38.8%、19.8%，孕晚期为51.6%、33.8%。20世纪80年代以前，对于广泛存在的孕期的IDA，以治疗为主。近年来对孕期补铁进行了大量研究，认为从妊娠20周开始适当补充铁，能明显改善孕妇铁的缺乏，故建议对所有孕妇常规补铁。由于贫血的发生与社会、经济、环境、饮食习惯等很多因素密切相关，因此不同国家对于妊娠期IDA所制定的指南也各不相同。年丹麦和年瑞士分别制订了妊娠期IDA的诊断及治疗标准，年相关专家提出针对亚太地区妊娠期IDA的诊治建议，年英国推出妊娠期ID的管理指南。年我国中华医学会围产医学分会首次制订了《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》，为临床治疗提供了规范。此外，也有研究发现月经初潮时间、年龄、家庭经济收入、流产次数、文化层次、职业类型是导致妊娠期贫血的主要因素。
中西医结合治疗妊娠期贫血较早见于20世纪80年代，研究发现中西医结合治疗可缓解妊娠合并再生障碍性贫血。21世纪更多的研究发现中西医结合治疗效果显著高于单纯西药组，如人参养荣汤能促进铁的吸收，提高骨髓造血功能，与铁剂并用，能有效地治疗IDA，特别是对血红蛋白（Hb）值在50g/L以下者改善明显，无不良反应，显示了中药治疗的优势，目前人们更加 三、病因病机
（一）中医病因病机研究进展
根据古医籍及现代研究可知妇人妊娠后，血聚养胎，血为胎夺，致机体阴血偏虚，是本病的主要病机。多数研究者认为妊娠期贫血在中医属“气血虚弱”范畴，病机为受孕后脾胃运化乏力，化源不足，使用中药主要以气血双补，健脾养胃为主。但因孕妇个体禀赋各异，病因兼夹有别，故于临证之际，又多变化。诸多学者现在更倾向于将中医体质学说运用到妊娠期贫血中，探讨不同体质的孕妇在贫血发病上的差异，从而为个体化预防贫血提供思路。
（二）西医病因病理研究进展
妊娠期缺铁性贫血主要是因为妊娠期铁的需要量增加导致孕妇缺铁；巨幼细胞贫血90%是叶酸缺乏，少数孕妇是缺少维生素B12而发病；再生障碍性贫血是因骨髓造血干细胞数量减少和质的缺陷导致造血障碍。相关研究表明，因妊娠期胎儿与孕妇的铁需求量增加，易耗尽母体内铁存储，导致缺铁性贫血约占妊娠贫血的90%，其他营养的吸收障碍（如慢性消化道疾病）及出血性疾病（如前置胎盘）等也是造成妊娠贫血的原因之一。妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断标准（WHO标准） 孕妇外周血的Hb水平＜g/L，或血细胞比容＜0.3可诊断。根据Hb水平分为轻度贫血（～g/L）、中度贫血（70～99g/L）、重度贫血（40～69g/L）和极重度贫血（＜40g/L）。
2．辨病要点
（1）病史：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、早孕呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良史、遗传性家族病史等。
（2）临床表现：自觉乏力、疲倦是妊娠贫血最早期出现的症状，随着贫血的加重，孕妇可出现头晕、心悸、气短、纳呆、低热等，甚至出现下肢、面目水肿，更甚者心力衰竭。轻度贫血可无症状或体征。
（3）体检：可见面色、皮肤、黏膜苍白，下肢、面目压陷性水肿。
（4）辅助检查：血红蛋白g/L以下，红细胞数低于3.5×/L或红细胞比容在30%以下可诊断为妊娠贫血。缺铁性贫血则血清铁蛋白低于12g/L，血清铁饱和度低于15%。巨幼红细胞性贫血则显示叶酸及维生索B12水平低于正常值，骨髓象片中可见巨幼红细胞增多，周围血象中性白细胞分叶核增多，5叶核超过5%以上，6叶核超过1%则提示该病。再生障碍性贫血则全血细胞减少，骨髓增生不良。血红蛋白电泳可协助诊断地中海贫血。基因诊断可明确血红蛋白分子病的类型。
3．辨证要点 妊娠合并贫血的主要病机为“血聚养胎，血为胎夺”，以虚为主。但因血气生化相关，故临床又可表现为血虚、气虚，或气血两虚之证。血藏于肝，生于脾，得肾精以育化，故五脏则与肝、脾、肾关系密切。血为阴津，虚则易生内热，故热为本病常见之兼证；亦有部分病例因气虚脾弱而兼夹水湿痰饮者。至于重症患者或阴血两虚，肝肾不足，热炽阳浮，风木亢动；或气血两虚，脾湿不运，痰饮泛溢：或脾肾俱虚，则更易形成母病及子危候。
4．鉴别诊断
（1）与妊娠肿胀鉴别：本病以贫血为主要表现，后者则以水肿为主要表现，详见相应章节。
（2）与妊娠合并心脏病鉴别：通过了解病史，心脏检查有助于鉴别。
（3）不同原因引起的妊娠贫血之间鉴别，详见上述“辅助检查”。
（4）与其他内、外科疾病导致的继发性妊娠贫血鉴别：多有原发的内、外科疾病史可资鉴别。
五、治疗
本病治疗首先要明确妊娠贫血的类型，去除导致贫血的原因，重视饮食的指导，运用中西医结合的方法，纠正妊娠贫血，预防其对胎儿及孕妇的不良影响。
（一）中医辨证
本病多为虚证。根据全身症状结合舌脉辨其属气血不足、心脾两虚，或脾肾不足。治疗以调理脏腑，补益气血为主。
1．气血两虚证
治疗法则：补气养血。
方药举例：八珍汤（《正体类要》）
2．心脾两虚证
治疗法则：益气补血，健脾养心。
方药举例：归脾汤（《济生方》）
3．肝肾不足证
治疗法则：滋补肝肾。
方药举例：大补元煎（《景岳全书》）加首乌、桑寄生
（二）西医治疗
1．补充铁剂 以口服给药为主。硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服维生素C0.3g和10%稀盐酸0.5～2ml促进铁的吸收。也可选用10%枸橼酸铁铵10～20ml，每日3次口服。多糖铁复合物的不良反应较少，每次mg，每日1～2次。对妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重肠道反应不能口服铁剂者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁。两种制剂分别含铁25mg/ml和50mg/ml。给药途径为深部肌内注射，首次给药应从小剂量开始，第一日50mg，若无副反应，第二日可增至mg，每日1次。
2．补充叶酸 确诊为巨幼细胞性贫血的孕妇，应每日口服叶酸15mg，或每日肌注叶酸10～30mg，直至症状消失，贫血纠正。若治疗效果不显著，检查发现缺铁，应同时补给铁剂。有神经系统症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应及时补充维生素B12。维生素B12～ug肌内注射，每日1次，2周后改为每周2次，直至血红蛋白值恢复正常。
3．输血 多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善，不需输血。当血红蛋白＜60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。
4．产时处理 原则上尽量减少出血，可酌情使用维生素K、卡巴克络等止血药。预防产程过长，防止产后出血及感染等。
再生障碍性贫血者，原则上应避免妊娠。对已妊娠者，大多数学者认为，在妊娠早期3个月内应人工终止妊娠，妊娠中、晚期则应加强内科支持疗法，在严密监护下继续妊娠至足月分娩。
八、诊疗思路
妊娠期贫血诊疗思路见图6-5。
七、典型医案
患者季某，女，于年11月28日，因“孕10周，自觉头晕、乏力1周”首次就诊。
病史概要：初产妇，26岁，孕10周，患者面色稍白伴有乏力、头晕，多梦，唇甲色淡，食欲不振。舌淡，苔薄白，脉细弱。
辅助检查：血常规提示：血红蛋白（Hb）90g/L，平均红细胞体积（MCV）76fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）24pg，血清铁7.80umol/L。总铁结合70umol/L。肝、肾功能检查正常，B超提示正常胎儿，大小与孕周相符。
辨病：妊娠贫血（缺铁性贫血）。
辨证：心脾两虚证。
治疗过程：就诊当日给予归脾汤加减（党参15g，黄芪20g，白术15g，茯神10g，酸枣仁12g，龙眼肉12g，远志10g，陈皮10g，大枣6枚，当归10g，何首乌10g，枸杞子10g，生山楂10g）10剂，同时给予速力菲（琥珀酸亚铁）1片，每日3次口服治疗，嘱其加强营养和休息。12月10日复诊，患者诉头晕、乏力、多梦等症状较前好转，食欲增强，遂给予上方10剂配合速力菲巩固治疗，半月后复查血红蛋白g/L。
按语：该患者因头晕、乏力1周就诊，查血常规提示：血红蛋白90g/L，MCV76fl，MCH24pg，血清铁7.80umol/L，总铁结合70umol/L。辨病当为妊娠贫血（缺铁性贫血）；平素患者乏力、头晕，多梦，食欲不振。舌淡，苔薄白，脉细弱。属心脾两虚之证。
患者素体脾虚血少，孕后“血聚养胎，血为胎夺”符合妊娠合并贫血的主要病机，临床表现为心脾两虚证，治宜益气补血，健脾养心，归脾汤加减。结合补铁剂治疗，中西医结合获得较好的疗效。加强调养也是治疗方法之一。
八、研究难点、进展和展望
（一）难点
1．妊娠贫血在我国普遍存在，尤其贫困地区，分类较多，病因复杂。治疗上有些类型贫血仍无疗效，且对胎儿构成一定的危险。
2．研究妊娠贫血的发病和治疗机制，建立一个良好的动物模型是至关重要的。迄今为止国内外报道已建立了较多贫血的动物模型，但妊娠贫血的动物模型研究甚少。
（二）进展
1．根据最新研究发现，新型铁剂生物补铁剂，如氯化高铁血红素等，这类铁剂通常口感较好，吸收率远高于非生物铁，生物利用度高，无体内铁蓄积中毒及胃肠刺激等不良反应，效果显著。
2．WHO在越南对育龄妇女和孕妇的一项最新研究认为孕前至少3个月开始，6个月更佳，对育龄妇女开始补铁，可显著降低进入孕期时及整个孕期发生贫血的风险。近年来对孕期补铁进行了大量研究，认为从妊娠20周开始适当补充铁剂，能明显改善孕妇铁的缺乏，故应对所有孕妇常规补铁。
3．诸多专家认为虽然ID是发生孕期营养性贫血最主要的因素，但是体内其他营养素如维生素A、维生素B12、维生素C、维生素E、核黄素和叶酸的缺乏也会对贫血的发生、发展产生一定影响。除了上述维生素外，某些矿物质如铜、钙、锌等也可能对铁的吸收代谢产生一定影响，故应在补铁同时补充其他营养素。
4．近年采中医药补血越来越引起人们的重视，孕妇往往脾胃虚弱出现气血两虚症状，又有恶心、呕吐等常见妊娠反应。单纯补铁出现胃肠道症状，影响药物依从性，采用中医辨证论治及相关中成药治疗取得明显的疗效。
（三）展望
1．进一步研究补铁的最佳时期，考察多种营养素的联合作用及机制，找出铁剂与其他营养的最佳组合。
2．将中医体质学说运用到妊娠期贫血中，探讨不同体质的孕妇在贫血发病上的差异，从而为个体化预防贫血提供思路。
3．中药治疗妊娠贫血的疗效机制研究将是未来研究的主要方向。
中西医结合妇产科赞赏
