远程会诊的意义在于它打破了地域的限制，通过远程会诊系统让偏远地区的患者或行动不便的患者也能享受高水平的医疗服务，医院医学专家的会诊，缓解看病难的问题。年7月6日早上10点，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授对医院的一位老年患者进行远程会诊。
老年高血压患者的特点是：脉压差大，血压昼夜节律异常的发生率高，假性高血压增多，合并多种疾病。这些原因导致了老年高血压患者血压降不下来和（或）血压波动大。
一、病例资料
86岁男性患者，因“发现血压高30+年，血压控制不稳1月”于年6月24日入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者30+年前感头痛，部位描述不清，头痛时间无规律，持续时间患者描述不清。伴头部发热感，无胸闷、胸痛、心悸、气促，夜尿0次，白昼尿描述不清，之前无发热，咽痛不适。医院，测量血压高。后多次监测血压均高，最高达/mmHg。予先后服用罗布麻、复方利血平氨苯蝶定等降压药物治疗，血压下降后头痛可缓解。
现长期服用“硝苯地平控释片30mgbid、卡维地洛5mgbid、特拉唑嗪片2mgbid、氢氯噻嗪25mgbid、氯沙坦钾片50mgbid”控制血压，近1月血压波动大，自行监测血压波动在-/90-mmHg之间。感头昏，伴双侧颞部胀痛，呈阵发性发作，发作时间不定，伴乏力，无黑朦、晕厥、言语含混、失语、流涎，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻。大便如常，夜尿1-2次，白昼尿3-5次，体重未见明显增减。
既往史：10年前因“胆囊息肉”行“胆囊切除术”(具体不详)。
10+年“2型糖尿病”病史，现长期予以阿卡波糖片50mgtid三餐时第一口餐嚼服，甘精胰岛素8U每晚9点皮下注射控制血糖，自诉血糖控制可。
3+年“慢性胃炎”病史，时有上腹部隐痛。
1年前于我院诊断“慢性肾功能衰竭失代偿期”，口服“阿魏酸哌嗪片、黄葵胶囊”保肾治疗。
1年前就诊我院诊断“脑动脉供血不足、前列腺增生”，现长期口服“非那雄胺片、盐酸坦洛新胶囊”治疗。
1年前诊断“亚临床甲减”予“左甲状腺素钠片12.5ugqd”替代治疗，患者服用1周后自行停药。
1年前就诊我院因心电图异常完善冠脉CT提示：冠状动脉血管成像未见异常，建议随诊必要时DsA检查。除外冠心病诊断，患者未进一步行造影检査。现偶有胸痛，持续时间不详。同时于我科住院多次查粪便隐血试验阳性，建议进一步完善胃镜检查，患者拒绝，出院后未复查(具体不详)，故未应用抗血小板聚集药物。
否认药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好，否认打鼾史。
家族史：暂无。
2、体格检查T36.5℃，P57次/分，R20次/分，BP/80mmHg，身高cm，体重54kg，腹围78cm，BM:21kg/m2。神清,颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界稍左扩大,心率57次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区末病理性杂音。腹平软,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。神经系统检查:双侧膝腿反射存在,双侧Babinski征阴性,双侧双划征阴性,查多克氏征阴性。
3、辅助检查血常规:红细胞数目*10~12/L,血红蛋白.00g/L,中性粒细胞百分比79.70%,淋巴细胞绝对值38*10~9/L。
尿常规:蛋白1+,微量白蛋白0.15g。
血生化：肌酐.8pmo/L，尿素11.51mmo/L，尿酸moL/L,钙2.08mmol/L,氯.20mmol/L,二氧化碳17.0mmo/L，谷草转氨酶7.7U/L,a羟丁酸脱氢酶.96U/L，随机血清葡萄糖6.67mmol/l,糖化血红蛋白6.50%，同型半胱氨酸40.5μmo/L。血脂无异常。
甲状腺功能:促甲状腺素12.85mU/L。
BNP：.14pg/ml。
凝血功能无异常。
24小时动态血压监测:平均血压/74mmHg，白天平均血压/77mmHg,夜间平均血压/65mmHg。
ECG:1.窦性心律。2.心电轴不偏。3.AVB。4.前壁R波递增不良。
心脏超声:1.静息状态下,左室壁运动幅度未见异常。2.左室轻度舒张功能不全一早期松弛受损。3.双房增大,室间隔及左室后壁增厚。4.主动脉瓣钙化并中度返流,二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度返流。5.心包积液(少量)。
头颅超声:双侧大脑前动脉血流速度减慢。
颈部血管超声：1:双侧颈总动脉窦部、左侧颈内动脉不规则强光斑回声考虑易损性斑块。2:右侧颈总动脉内中膜增厚。
肾动脉超声:左侧肾动脉阻力指数增高,右肾内未见血流信息。
泌尿系超声:右肾超声表现-考虑右肾萎缩。
前列腺超声:前列腺增生伴强光斑。
肾上腺CT:1.双侧肾上腺未见异常。2.右肾萎缩。3.腹主动脉硬化。4.胆囊切除术后改变。
胸部CT:1.老年性肺部改变。2.心脏增大。3.主动脉硬化、冠脉硬化;心包少量积液。4.双侧胸膜局限性增厚、粘连。
头颅CT:脑萎缩,必要时MR检查。
眼科会诊考虑高血压视网膜病变。
4、目前诊断1）原发性高血压3级很高危组(H型)
2）脑动脉供血不足
3）2型糖尿病
4）慢性肾脏疾病（CKD4期）
5）亚临床甲减
6）前列腺增生
7）轻度贫血
5、治疗经过予苯磺酸左旋氨氯地平片5mgbid、呋塞米20mgbid、比索洛尔5mgbid,特拉唑嗪片4mgqn、赖诺普利片10mgbid联合控制血压。
左甲状腺素钠片12.5ugqd替代治疗。
肾衰宁、黄葵胶囊、肾康护肾、减少尿蛋白。
叶酸片0.8mg降同型半胱氨酸。
阿托伐他汀钙片20mgqd稳定斑块。
坦索罗辛、非那雄胺抗前列腺增生,改善症状。
阿卡波糖50mg三餐前服,甘精胰岛素8uqd控制血糖。
目前患者血压在-/60-88mmHg之间,头昏发作频次较前缓解,晨起及午后仍偶有头昏、头痛,血糖控制可。
患者基础疾病多,应用多种降压药后血压控制仍不佳,头昏、头痛缓解不理想,特请会诊指导患者目前诊断是否合理及下一步治疗方案。
二、教授会诊分析1、核实病史余振球追问患者年轻时期血压水平，有无烟酒史？
患者回答：发现血压高时为30+岁，具体血压值不详。40+岁开始喝酒，量不定。无吸烟史。
余振球讲解，患者现已86岁，发现高血压时正是我国饥荒年代。40+岁后才开始喝酒，无吸烟史。故原发性高血压可能不大。
2、分析病情余振球问管床医生：患者现eGFR是多少？
管床医生回答：现患者eGFR为32ml/min。
余振球讲解：现患者eGFR为32ml/min，为CKD3b期。但病历诊断为CKD4期，诊断不符合。有糖尿病的患者，eGFR小于15ml/min，就需要透析治疗；没有糖尿病，eGFR＜10ml/min就需要透析。现患者eGFR为32ml/min，虽未达到透析指征，但需积极保护患者肾功能。
1）诊断分析：目前患者有两大问题，一是为血压降不下来。原因有：
①生活方式不健康，高盐饮食、抽烟等，该患者不存在这些问题。
②白大衣高血压，结合患者的动态血压监测，可排除。
③肾功能不好及继发性高血压的患者，血压降不下来。甲状腺功能不好时血压也不好控制，患者目前已口服左甲状腺素钠片，结合两次甲状腺功能结果，治疗有效。
而是血压波动大。有三个原因：
①用药不合理，短效的降压药物不规律服药。该患者服药规律，故不考虑。
②老年人血压波动大。
③继发性高血压，如肾功能不全，甲亢，嗜铬细胞瘤。结合患者实验室检测及相关检查，再结合患者现在的治疗效果，目前暂时不考虑以上几种情况。
④心血管疾病如冠心病心绞痛或TIA发作等。该患者平时活动耐力好，无心绞痛发作，暂依据不足。
故无论从哪一方面考虑，都要考虑肾功能不全引起的血压波动大和控制不下来。还要考虑可能是年轻时期就有肾脏原发性疾病等继发性高血压没有查出来；也可能是常年的高血压没有控制导致肾功能不好。
2）治疗分析：
第一，患者难治性高血压及血压波动与肾功能衰竭有关，不排除继发性高血压，完善血儿茶酚胺及其代谢产物进一步明确高血压原因。
第二，靶器官损害和心血管危险因素：患者活动耐力可，无明显胸闷，胸痛，但鉴于该患者有多项冠心病危险因素，建议完善24小时动态心电图排查无症状性心肌缺血。经规范治疗后复查肾血管超声，若左肾动脉阻力指数仍高，予完善肾动脉显像，根据结果制定下一步诊疗方案。
第三，特拉唑嗪总量不变，但改为2mgbid，这样口服避免夜间血压过低，也对白天的高峰有好处。将赖诺普利改为替米沙坦，因为血管紧张素转换酶抑制剂，70-80%从肾脏排泄，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要从肝脏代谢，少部分从肾脏排泄。故对是肾功能不好的患者来说，应尽量选择沙坦类的药物。
第四，加用硝酸酯类的药物，用药期间注意观察血压变化，必要时根据血压调整药物剂量。
第五，针对患者头晕，可加用尼莫地平改善脑血管痉挛或甲磺酸倍他司汀对症治疗。
3、结合病历特点讲知识点管床医生提问：该患者3医院住院，当时双肾检查是正常的。今年肾脏检查结果为左肾动脉阻力增高及右肾萎缩。请问现若给该患者作肾动脉造影检查合适吗？
余振球回答：患者肾动脉阻力高，有可能是全身血管包括肾动脉在内的，它可能是功能性的改变，也可能是肉眼看不见的形态学的改变。现在的药物已经发挥作用了，建议加用单硝酸异山梨酯，这个药可以释放一氧化氮，就是血管内皮舒张因子。再复查肾动脉B超，若复查结果示肾动脉阻力指数不高了，就不存在这些问题了。
另外可以行肾显像检查（核素检查），该检查对肾脏的影响小。该患者有糖尿病，有多年高血压，肾功能不好，作肾动脉造影使用的造影剂很有可能加重肾功能的损害。
管床医生提问：2年前患者肾功能损害不严重的时候，血压波动在-/60-80mmHg。患者高龄，合并糖尿病，这次是不是应该再把血压控制得低一点。如果控制在/90mmHg这样对老人安全吗？
余振球回答：80岁以上的高龄老人，若血压控制太低，对心血管系统不利。还有老年高血压指南建议血压控制在/90mmHg以下就可以了。
管床医生提问：患者在入院之前口服硝苯地平控释片30mgbid，但为什么血压未降低？
余振球回答：如果是单药对比，硝苯地平控释片比苯磺酸氨氯地平的降压作用强。但现在给患者综合治疗，不是一对一的比较，单药降压和联合用药是有区别的。
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