卢兴国叶向军
温冷抗体混合型自身免疫溶血性贫血（简称温冷抗体混合型AIHA）是AIHA中一种较为少见的类型，最早于年Sokol等报道，上世纪80年代将其作为一个特殊类型的AIHA，具有溶血重、临床表现复杂和疗效较差的特点。
一、定义
温冷抗体混合型AIHA是患者血清中既有温自身抗体又有冷自身抗体（冷凝集素）被红细胞结合、致敏而发生的较为严重的血管内和血管外溶血同时存在和病情严重的少见的自身免疫性溶血性贫血。
二、分类
温冷抗体混合型AIHA按病因分为特发性和继发性。特发性无明显病因或基础疾病，约占60%。继发性约占40%，原发病同其他的继发性AIHA一样，主要继发性于三类疾病：自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等），淋巴细胞增殖性肿瘤和感染性疾病。
三、病理生理
温冷抗体混合型AIHA同时存在温抗体（主要为IgG和C3，少数为IgM和IgA）和冷凝集素（主要为IgM），尚无发现冷溶血素型自身抗体。冷凝集素有抗I特异性，也有抗i或Om。温抗体IgG（IgG3和IgG1）被吸附于红细胞表面，被脾等脏器中的单核巨噬细胞识别、吞噬和降解，引起血管外溶血。另一方面，血中温度幅度高（30℃）、效价低（4℃1:64）的冷凝集素IgM（个别为高效价）与红细胞结合并吸附补体，导致补体途径介导的血管内溶血。这两种抗体和溶血机制的结合而加重溶血的程度。检查T细胞亚群，CD3细胞、CD4细胞和CD4/CD8比值均低于参考区间，提示T细胞亚群失衡与温冷抗体混合型AIHA的发病可能有一定联系。
四、临床特征
温冷抗体混合型AIHA的发病率不详，约占AIHA的7%~8%。本病患者见于任何年龄阶段，但50岁以上多见，女性患者比男性为多见，尤其是中青年女性患者。
患者贫血及其症状严重，但与受冷无密切关系，且急性发作期过后常转为慢性。多有肝脾肿大。个别患者遇冷后有雷诺现象和血红蛋白尿，但很少出现手足发绀。
五、实验室特点
贫血常严重，Hb可以低于30g/L。易见球形细胞、嗜多色性红细胞和少数有核红细胞。有明显的红细胞自凝现象和吞噬红细胞的单核细胞或中性粒细胞。网织红细胞增高。白细胞和血小板正常，少数病例减低。骨髓象缺乏特征性异常，有核细胞增生，红系为主，粒红比例减低，细胞成熟和形态不见明显改变。
Coombs试验直接反应阳性，多为复合抗体型，常见为IgG+C3型，其次是IgG+IgM+C3型。冷溶血试验中，冷凝集素试验阳性，冷溶血素（D-L抗体）试验阴性。
血清胆红素增高，间接胆红素为主。血浆游离血红蛋白增高、结合珠蛋白减低，也可见尿潜血试验和尿含铁血黄素试验阳性。
六、诊断要点与鉴别诊断
根据临床特征，结合实验室检查（前述）可以对温冷抗体混合型AIHA作出诊断。在鉴别诊断方面，主要需要与PNH和冷凝集素型AIHA作出鉴别。
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