作者：李静
来源：掌上医讯
房颤合并血小板减少症并行心脏瓣膜置换术的患者是临床上常遇到，也是最令医生头疼的患者，因为此类患者往往是出血与缺血高危患者，往往是抗栓治疗与不抗栓治疗都有较大的风险。下面我们先来看一个病例。
患者，男，57岁，因咳嗽、咳痰、气紧3天于年7月30日入院。既往有"风湿性心脏病"病史20+年，长期口服地高辛0.5片/日强心、酒石酸美托洛尔1片/日控制心律，螺内酯片1片/日，氢氯噻嗪1片/日利尿减轻心脏负荷。
入院诊断：1.风湿性心脏病联合瓣膜损害心脏长大，心房颤动，心功IV级。2.细菌性肺炎3.电解质紊乱。入院后完善相关检查，患者心脏增大，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣中度反流，右肺受压，手术指征明确，但肝功提示胆红素明显升高，凝血功能多指标异常，围手术期出现出血、凝血功能异常加重风险较高。于年8月10日在全麻体外循环下行在全麻体外循环下行二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术，左房血栓清除术及左房折叠术，术中患者出现出血量大、止血困难，输注鱼精蛋白中和肝素、冷沉淀、血小板、凝血因子等，并予以无菌纱布心包填塞止血，术后持续泵入盐酸肾上腺素及去甲肾上腺素下由手术室转入重症监护室。
术后诊断：1.风湿性心脏病联合瓣膜损害（二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全）心房长大心房颤动心功能IV级2.失血性休克3.凝血功能障碍4.心房血栓形成5.细菌性肺炎6.电解质紊乱。7.继发性肝功能衰竭。
8.14日因患者少尿12小时，请肾内科会诊，确诊为急性肾损伤并行床旁血液净化治疗。8.16日因透析器管路凝血，停止床旁CRRT治疗下机；下机后患者循环不稳定，准备再次行床旁CRRT治疗，因患者血压低，调整血管活性药物后血压无明显改善，暂缓行CRRT治疗，待环稳定后再行CRRT治疗。8.17日患者心率突然降至40-50次/分，呈逸搏心律，血压、血氧饱和度无法测及，双侧瞳孔散大、固定，直径约5mm，无对光反射，抢救无效死亡。8.11-8.16日由于患者出血不止，持续在使用红细胞悬液，新鲜冰冻血浆，冷沉淀，新鲜血小板。术前及术后血小板计数如图1：
1.该患者抗栓治疗的必要性？
房颤是一个世界范围内的公共卫生问题，合并瓣膜性心脏病（VHD）的房颤也很常见，欧洲心律协会（EHRA）和欧洲心脏病学会（ESC）血栓工作组，于近日发布了房颤合并VHD患者抗栓治疗共识。共识指出所有伴有机械瓣膜或生物瓣膜的患者，以及伴有≥1种其他危险因素（如房颤、静脉TE、高凝状态或左心功能严重受损）的先天性瓣膜病患者均应终身抗凝。共识有关建议如图2，3，4，5。
该患者房颤，心功IV级，且行二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术，就诊断情况而言，该患者有较强的抗凝治疗适应证，且抗凝治疗的推荐级别高于抗血小板治疗。
2.为什么房颤预防血栓要用抗凝治疗？而不是抗血小板治疗？
房颤时由于心房处于蠕动状态，丧失了收缩功能，因而此时左心房的血流处于缓慢流淌状态，特别在左房的凹坑处（左心耳），此处的血液形成涡流，凝血因子和纤维蛋白易在此处停留，进而形成以凝血因子和纤维蛋白网为主的“静脉”血栓。静脉系统血栓，由于静脉血流速度慢，凝血因子、纤维蛋白、红细胞等容易聚集抱成团，进而形成血栓，其形成血栓的幕后主谋是凝血因子和纤维蛋白。
因此治疗上主要给予抗凝治疗，即抑制凝血因子的生成及其活性，进而阻止纤维蛋白形成。
3.血小板减少对抗栓治疗的影响？
我们先来复习一下血栓形成的机制是什么？血栓形成的机制基本上有两部分，第一部分的最早期的是血小板的粘附聚集，这是一期血栓的形成。该过程呢，启动的因子是内皮损伤后，启动血管性血友病因子vwf和血小板上的受体结合，另一方面，内皮破损后胶原暴露也和血小板受体结合，结合后，血小板开始变性，变性后，实际上有血液中的致聚剂，和本身释放的物质，可以导致血小板聚集。血小板聚集过程中形成的是一期血栓，这个血栓并不稳定，但在血小板上的IIb/IIIa受体和纤维蛋白原结合后，这时就有可能向二期血栓形成。一方面，内皮损伤后有外源性凝血途径III因子与VII因子结合,相继激活的X，V结合成凝血酶原复合物,使凝血酶原变为凝血酶。凝血酶的作用在这有两部分，一部分呢可以与血小板上的凝血酶受体结合，加剧血小板聚集，另一方面，凝血酶可以把纤维蛋白原变为纤维蛋白，纤维蛋白的单体和血小板的血栓进行交联，交联后在XIII因子作用下形成稳定的血栓，整个血栓形成机制即血小板粘附聚集，活化，然后外源性凝血途径启动，形成二期血栓。由此可见在整个血栓形成的过程中血小板有很重要的作用，其与凝血因子有协同作用，因此当血小板减少时，其凝血功能也会受到较大影响。因此指南也有推荐如果患者不愿或不能接受抗凝治疗，可视患者意愿，考虑阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林单药抗血小板治疗。该患者术后血小板急剧减少，且出血不止，因此占时停止抗凝药的使用，同时输注鱼精蛋白中和肝素、冷沉淀、血小板、凝血因子等。那么对于血小板减少的患者是不是其血栓事件发生率就一定低？有关报道显示并非如此，如HasperD等人报道一位41岁，血小板计数为13*/L的女性患者，发生三支血管闭塞。LappH等人报道的一例49岁，血小板计数21*/L的男性患者发生微血管血栓后引起心源性休克。FruchterO等人报道了一例69岁，血小板为2*/L的男性患者，发生急性心肌梗死。由此可见，临床上并不能因为患者血小板减少而忽视抗凝治疗的必要性。同时血小板减少症患者的出血风险不仅与血小板计数有关，也与血小板减少的基础病因有关。
4.肝功能不全对凝血功能的影响？
该患者继发性肝功能衰竭，那么肝功能衰竭与其术后数天出血不止有多大关系呢？传统的观点认为所有凝血因子（除了因子Ⅷ和vonWillebrand因子）都是在肝脏合成的，因此当肝功能不全时凝血因子的合成受阻，因此凝血功能受到影响，易引起出血。但新进研究认为肝功能不全不仅易引起出血，同时也是栓塞的高危因素，因为肝脏疾病中持续全身炎症、高龄、长时间不活动、雌激素水平升高和内源性抗凝剂合成减少，肝病患者静脉血栓栓塞的风险也增加。肝病患者除了发生深静脉血栓和肺栓塞的风险外，发生门静脉血栓(PVT)的风险更高，其继发于内脏血管血流缓慢、腹腔内感染、炎症以及脾肿大和腹水的压迫。肝病患者易形成血栓与血小板聚集增加有关，而血小板聚集增加与血管性血友病因子（vWF）高活性和低水平ADAMTS13(血栓形成素和血小板凝集素1型金属蛋白酶13)有关。因此对于肝功能不全的患者，我们在
