胆固醇酰基转移酶LCAT缺乏

临床和病理特征

胆固醇酰基转移酶(LCAT)缺乏是一种罕见(患病率<1:1,,)的常染色体隐性遗传性疾病。临床特征为角膜混浊、正细胞正色素性贫血、蛋白尿。多种脂蛋白异常(见下病因/发病机制)。角膜混浊见于幼儿期,肾损害是主要的受累器官和死亡原因。童年时即可见蛋白尿,40岁或50岁进展至ESRD。患者临床表现可能显著不同,这取决于位于16q22号染色体LCAT基因突变(超过90种)的情况。纯合子突变可能引起家族性LCAT缺乏(酶无活性,症状更严重)或鱼眼病(部分酶缺乏,角膜混浊是主要的临床表现)。肾移植后病变复发可能较早,虽然有病理性沉积但移植肾功能可长期存在。

获得性LCAT缺乏由LCAT抑制性抗体引起,获得性和先天性LCAT缺乏血清脂蛋白异常和病理学特征相似,但前者一般与膜性肾病有关(抗LCAT抗体),这不是后者特征。

光镜:肾小球毛细血管壁可见液泡形成,肾小球基底膜(GBMs)可见毛刺征(银染),类似膜性肾病。随着疾病的进展,银染和PAS下可见GBM呈双轨、多泡、蜂巢状改变,这是脂质沉积更加突出的结果。扩张的系膜区可见轻度空泡形成,小动脉和小叶间动脉也可见类似改变。肾小管萎缩、成比例的间质纤维化与疾病进展平行。

免疫荧光:一般阴性。C3可能是非特异性沉积,有报道部分患者可见。获得性LCAT缺乏,伴膜性肾病则可表现为IgG和C3颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。

电镜:脂质沉积表现为小而黑色不规则颗粒,部分为高电子密度/部分为低电子密度颗粒。这些沉积物大量见于上皮下、内皮下、基膜内和系膜区。肾小球基底膜双轨可能存在。类似的沉积物也可见于肾小囊。GBM和系膜基质可见低电子密度液泡,形成“虫蚀样”改变。更大有组织的脂质包含物沉积伴异常大的管腔内血栓样物质沉积(肾小管),肾小管基底膜等结构罕见沉积。膜性肾病上皮下免疫类型沉积的特征可见于获得性LCAT缺乏。

病因/发病机制LCAT是一种血浆酶,主要在肝脏合成,这个酶可以酯化游离胆固醇、形成成熟HDL和逆转运胆固醇(外周组织到肝脏)。LCAT缺乏与脂蛋白异常相关:低HDL胆固醇、血清游离胆固醇增加、中到重度高甘油三酯、脂蛋白X(LP-X)、血清apoA-I和A-II减少、apoE增加。沉积在肾脏的脂质Lp-X是一种大型多层磷脂囊泡,这种磷脂囊泡包含各种各样的无中性脂质核心载脂蛋白,这有可能与LCAT缺乏的发病机制有关。脂质沉积物发生在红细胞膜将引起溶血、贫血。鉴别诊断

肝性肾病也叫肝性肾小球硬化,是一种与肝病相关的继发性硬化病变,也表现为脂质微粒沉积,与LCAT缺乏相似,但通常不严重,肝性肾病见于肝衰竭和硬化。LCAT缺乏银染GBM改变类似膜性肾病III期(虫蚀样),免疫荧光和电镜改变可鉴别二者。获得性LCAT可能伴发膜性肾病,脂质颗粒是诊断可能LCAT异常的关键。

Alagille综合征的病理学改变与LCAT缺乏非常相似,可见肾小球系膜区、沿GBM大量脂质颗粒沉积,但其属于常染色体显性遗传,存在胆汁淤积和心脏、骨骼、眼睛和面部畸形,这与LCAT缺乏明显不同。甲髌综合征也可见GBM虫蚀样改变,但肾小球无脂质沉积。

诊断要点电镜下可见系膜区和GBM丰富的、电子密度高低不同的沉积物

Figure1.LCAT缺乏,轻度系膜区扩张伴泡沫样改变,毛细血管壁局部增厚(HE)。

Figure2.LCAT缺乏,毛细血管袢(GBM)节段增厚和双轨,系膜区轻度扩张,基底膜毛刺征与膜性肾病类似(箭头)。肾小球节段硬化(左)继发于LCAT缺乏(银染)。

Figure3.LCAT缺乏,上皮下、基膜内、内皮下和系膜区脂质沉积(电镜)。

参考文献AmJKidneyDis.;70(1):e5-e6

编辑屈凯审核程小红

                  

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