胆固醇酰基转移酶（LCAT）缺乏是一种罕见（患病率＜1:1,,）的常染色体隐性遗传性疾病。临床特征为角膜混浊、正细胞正色素性贫血、蛋白尿。多种脂蛋白异常（见下病因/发病机制）。角膜混浊见于幼儿期，肾损害是主要的受累器官和死亡原因。童年时即可见蛋白尿，40岁或50岁进展至ESRD。患者临床表现可能显著不同，这取决于位于16q22号染色体LCAT基因突变（超过90种）的情况。纯合子突变可能引起家族性LCAT缺乏（酶无活性，症状更严重）或鱼眼病（部分酶缺乏，角膜混浊是主要的临床表现）。肾移植后病变复发可能较早，虽然有病理性沉积但移植肾功能可长期存在。
获得性LCAT缺乏由LCAT抑制性抗体引起，获得性和先天性LCAT缺乏血清脂蛋白异常和病理学特征相似，但前者一般与膜性肾病有关（抗LCAT抗体），这不是后者特征。
光镜：肾小球毛细血管壁可见液泡形成，肾小球基底膜（GBMs）可见毛刺征（银染），类似膜性肾病。随着疾病的进展，银染和PAS下可见GBM呈双轨、多泡、蜂巢状改变，这是脂质沉积更加突出的结果。扩张的系膜区可见轻度空泡形成，小动脉和小叶间动脉也可见类似改变。肾小管萎缩、成比例的间质纤维化与疾病进展平行。
免疫荧光：一般阴性。C3可能是非特异性沉积，有报道部分患者可见。获得性LCAT缺乏，伴膜性肾病则可表现为IgG和C3颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。
电镜：脂质沉积表现为小而黑色不规则颗粒，部分为高电子密度/部分为低电子密度颗粒。这些沉积物大量见于上皮下、内皮下、基膜内和系膜区。肾小球基底膜双轨可能存在。类似的沉积物也可见于肾小囊。GBM和系膜基质可见低电子密度液泡，形成“虫蚀样”改变。更大有组织的脂质包含物沉积伴异常大的管腔内血栓样物质沉积（肾小管），肾小管基底膜等结构罕见沉积。膜性肾病上皮下免疫类型沉积的特征可见于获得性LCAT缺乏。
病因/发病机制LCAT是一种血浆酶，主要在肝脏合成，这个酶可以酯化游离胆固醇、形成成熟HDL和逆转运胆固醇（外周组织到肝脏）。LCAT缺乏与脂蛋白异常相关：低HDL胆固醇、血清游离胆固醇增加、中到重度高甘油三酯、脂蛋白X（LP-X）、血清apoA-I和A-II减少、apoE增加。沉积在肾脏的脂质Lp-X是一种大型多层磷脂囊泡，这种磷脂囊泡包含各种各样的无中性脂质核心载脂蛋白，这有可能与LCAT缺乏的发病机制有关。脂质沉积物发生在红细胞膜将引起溶血、贫血。鉴别诊断肝性肾病也叫肝性肾小球硬化，是一种与肝病相关的继发性硬化病变，也表现为脂质微粒沉积，与LCAT缺乏相似，但通常不严重，肝性肾病见于肝衰竭和硬化。LCAT缺乏银染GBM改变类似膜性肾病III期（虫蚀样），免疫荧光和电镜改变可鉴别二者。获得性LCAT可能伴发膜性肾病，脂质颗粒是诊断可能LCAT异常的关键。
Alagille综合征的病理学改变与LCAT缺乏非常相似，可见肾小球系膜区、沿GBM大量脂质颗粒沉积，但其属于常染色体显性遗传，存在胆汁淤积和心脏、骨骼、眼睛和面部畸形，这与LCAT缺乏明显不同。甲髌综合征也可见GBM虫蚀样改变，但肾小球无脂质沉积。
诊断要点电镜下可见系膜区和GBM丰富的、电子密度高低不同的沉积物Figure1.LCAT缺乏，轻度系膜区扩张伴泡沫样改变，毛细血管壁局部增厚（HE）。
Figure2.LCAT缺乏，毛细血管袢（GBM）节段增厚和双轨，系膜区轻度扩张，基底膜毛刺征与膜性肾病类似（箭头）。肾小球节段硬化（左）继发于LCAT缺乏（银染）。
Figure3.LCAT缺乏，上皮下、基膜内、内皮下和系膜区脂质沉积（电镜）。
参考文献AmJKidneyDis.;70(1):e5-e6
编辑屈凯审核程小红
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