一、什么是城乡居民医疗保险？
城乡居民基本医疗保险，是将原城镇居民基本医疗保险和新农合整合为一体化的城乡居民基本医疗保险制度，简称城乡居民医疗保险。
二、哪些人可以参保？
具有绥江县户籍的农村居民和城镇居民；长期在绥江投资经商和务工的外来人员及其未成年子女；具有港澳和台湾居民来往内地通行证的港澳台人员；符合条件的外国人。
三、年个人缴费标准是多少？
年个人缴费标准为每人每年元。
四、哪些属于政府代缴人员？
城市三无人员、农村五保供养对象、农村独生子女父母及未满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻，享受全额补助。
五、如何办理参保手续？
城乡居民到居民所在地的乡镇、社区（或村委会）办理参保登记、资格审核和缴费等手续。办理参保登记时，需要提供以下资料：户口簿、身份证及其复印件，非本县户籍的还需要提供居住证明。
六、缴费时间有何规定？
1、参保缴费时间为年8月1日至11月30日，逾期不再办理。
2、新生儿可在规定的缴费期外办理新参保手续。
七、享受待遇时间有何规定？
1、年在规定时间内参保缴费的参保人员，自年1月1日起开始享受基本医疗保险待遇。
2、新生儿出生后90天内办理参保登记、缴费的，自出生当日起享受医保待遇。出生超过90天后办理的，自参保登记之日起30天后享受医保待遇，在此之前已发生的医疗费用不予报账。
八、参保人员如何办理停保、异地手续？
参保城乡居民人员持医保卡或年新农合医疗证、停保证明等相关资料（如：上大学、入伍、死亡等情况）到户口所属的乡镇或街道合管站办理。
九、城乡居民办理缴费参保后，可享受哪些医疗待遇？
1、基本医疗保险
①居民在定点的乡村卫生医疗机构、村卫生室发生的普通门诊医疗费用；
②符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用；
③经审批同意的意外伤害住院医疗费用；
④经审批同意的特殊病种门诊医疗或家庭病床医疗费用；
2、大病保险待相关政策出台后另行通知。
十、怎样办理住院医疗手续？
1、参保居民经门诊就医后，符合住院条件者，由门诊医师开具住院证。
2、参保居民持住院证、医保卡或《新农合医疗证》及医院出入院办理。
3、住院收费处查验有关证件后，要求患者预交部分费用（约总住院费的30—50%左右），通知住院科室办理医保住院手续。
4、病人住院期间的费用实行每日详细清单（含自付费用）签名制，未经参保患者（或家属）签名认可的医疗费用可以拒付，医院也不得收取。
5、参保患者出院时，医院医保科按照城乡居民的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。
十一、住院医疗费用在哪里报帐？
县内医院、乡镇卫生院住院的参保患者，医院结算；在外地就医的参保患者，先自己垫付费用，出院后到镇社保中心报账。
十二、怎样办理转诊转院手续？
1、转诊转院的条件：①经检查和会诊不能明确病因的；②病情需要作特殊检查、治疗，但受县内医疗条件所限的；③必须转外救治的危、急、重病人。
2、转诊、转院的规定与要求：①转诊、医院范围：原则上只限统筹区内三级医院。由转出二级医院出具转诊转院证明，并在系统内办理转院手续，不再到所在地医保经办机构办理转院手续。②因病情确需转云南省省级、医院诊治的，按上述规定办理转院手续后，必须持省级医院转诊转治证明，到所属医保局备案开通信息系统持卡即时结算。不能实时结算的，其医疗费先由个人垫付，出院后凭住院费用明细总清单、住院费用发票（盖章）、出院证明原件、银行卡复印件、经办人身份证明到镇社保中心审核报销手续。
十三、参保居民外地就医有哪些规定？
参保居民外出务工、旅游、探亲期间因突发疾病住院治疗或参保学生假期在原居住地住院治疗的，须3天内向户口所在镇社保中心申请备案。申请时提供参保患者《医疗保险诊疗手册》、医院病情介绍（加盖公章）。其医疗费报销手续与转诊、转治的患者相同。
十四、长期居住异地该如何办理就医手续。
长期居住异地的城乡居民办理备案手续，医疗终结时，按规定待遇报销医疗费，否则医疗待遇将按规定少报10%。备案程序：参保城乡居民—→社保中心、社区经办点领取填写《异地安置、工作人员选择医院登记表》—→按驻地就近选取当地一至三所公立医院—→社保中心审核录入系统—→备案成功—→参保人领取回执单。
十五、意外伤害住院有何政策要求？
从年2月10日起，参保城乡居民外伤患者在县内定点医疗机构就医医疗费在元（含元）以内的，由外伤患者签意外伤害承诺书，医院实行即时结算，医疗费用在元以上的，除外伤患者签承诺书外，并向所在村（社区）报告受伤经过，经所在村（社区）核实后，将外伤患者受伤情况经过、伤情及监督举报电话（）7天，由所在村（社区）出具受伤情况经过证明，到由医院即时结算。受伤患者隐瞒事实真相，出具虚假证明套取医疗保险基金的，由所在地医疗保险经办机构依法追回套取的医疗保险基金，并追究有关人员的法律责任。
属交通事故的意外伤害，须交强险赔付后，剩余部分由医保经办机构按照相关规定报销。
十六、大学生的医疗待遇是怎样的？
参保大学生在学校医务室就医，报销比例为70%。在其他协议定点医疗机构就医的，按相应报销比例进行支付。
大学生符合报销范围内的住院医疗费用，起付标准按普通住院标准减半执行，报销比例在同级医疗机构报销比例基础上提高10%，最高不超过95%。大病保险费用不设封顶线，报销比例不足90%的，由大病保险基金补足至90%。
十七、住院补偿如何计算？年住院起付线和补偿比例是多少？
补偿金额=（住院总费用―起付线―政策自付费用）×医院补偿比例。
名称
起付标准（元）
支付比例%
中医起付标准（元）
中医医疗机构
备注
乡级
90％
95％
乡级为中药饮片及中医诊疗项目支付
县级
80％
80％
中药饮片及中医诊疗项目支付90%
市级
50％
50％
中药饮片及中医诊疗项目支付65%；开通转院的报销比率提高5%
精神类专科
55％
治疗精神病医疗费用，支付比例为70%。
省级及省外医疗机构
50％
未开通转院的报销比率下调10%
在一个自然年度内多次住院的，两次间隔时间超出15天的，起付金分别计算。
十八、参保人员发生哪些情形的医疗费用不列入城乡居民医疗保险基金支付范围？
1、超出规定目录范围的药品费、诊疗项目、医用耗材范围规定支付的诊疗费及耗材费。
2、非参保人员的医药费用，中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用。
3、住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。
4、在统筹内非协议定点医疗机构、统筹区外民营医疗机构就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）
5、次年3月31日后仍未报销的医疗费。
6、统筹区内国家公立三级综合医疗机构除中医门诊外发生的普通门诊费用，统筹区外民营医疗机构及国家公立三级医疗机构发生的普通门诊费用。
7、民营医疗机构、药店发生的慢性病、特殊病门诊费用。
8、医疗事故、工伤等有第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。
9、与所患疾病诊断无关的辅助检查费用，治疗费和与诊断不符的药品费用。
10、未经卫计、财政和物价部门批准，市医疗保医院自定项目、新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超过规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。
11、非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，试管婴儿费用，保胎费用。
12、病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用，如出诊费、交通费、急救车费、陪护费、水电费、空调费等。
13、各类美容、整容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。
14、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费，劳动医疗鉴定费，各种病情证明费。
15、各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用；各种自用的诊疗材料和器具费用。
16、各种疫苗类生物制品，如狂犬、乙肝、流感、百日咳等。
17、各类保健品。
18、用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。
19、各类会议所提供医疗服务的医药费。
20、出国或赴港澳台地区发生的医疗费用。
21、传染病爆发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。
22、应当由工伤保险基金支付的；
十九、怎样办理特殊病、慢性病种手续
（一）特殊病、慢性病种范围
1、特殊病。恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。
2、慢性病。慢性肾炎、冠心病、糖尿病、原发性或继发性高血压Ⅱ—Ⅲ期、甲状腺机能亢进（减退）、癫痫、支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（肺心病、慢性支气管炎、肺气肿）、心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、活动性肺结核、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）。
（二）申请程序：
慢性病、特殊病办理实行按月审批，审批通过后次月享受待遇。凡符合慢性病、特殊病病种认定标准的，可申请慢性病、特殊就医证。申报人递交原始医疗依据复印件、相片2张、医保卡复印件、到镇社保中心填写申请表，通过专家审核后，发放慢性病、特殊就医证。
（三）报账程序：
县内慢性病门诊报账：持慢性病证（年新农合慢性病手册）、医保卡（新农合医疗证）医院、中医院、各镇卫生院现场结算。
特殊病门诊报账、县外慢性病门诊报账：持慢性病、特殊病证（年新农合慢性病、特殊病手册）、原始发票、处方、医保卡、银行卡复印件到社保中心初审—→当月25日前汇总报医保局复审—→拔付医疗费。
注：特慢病门诊医疗，医院一律不予报销。
二十、特殊困难人员医疗待遇
1、门诊待遇。在实施基本药物零差率销售的乡、村级医疗卫生机构就诊，实行先诊疗后付费的办法，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。在其他医疗机构就诊的一般诊疗费按相关规定执行。
2、住院待遇。在乡镇卫生院住院不设起付金，合规医疗费用全额纳入报销。在县级协议定点医疗机构以及符合分级诊疗、按照转诊转院规定在市级、省级、省外医疗机构就医的，在现有报销比例基础上提高5个百分点。
3、大病待遇。起付线减半，年度支付限额提高50%。
二十一、怎样就医住院节省费用？
一般性疾病，医院就医住院，病情需要时，医院转诊，能在市内医院治疗的疾病，不要到外地非医院治疗；住院期间，每天查看费用清单，看收费是否属实；尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须患者或家属签字同意。
二十二、普通门诊是怎样减免的？
1、每人每年门诊限额为元。
2、村卫生所、卫生院西医药费报销55%，中医门诊报销70%；
3、县级医疗机构西医药费报销30%，中医报销60%。
二十三、慢性病门诊有哪些减免规定？
参保人员在乡级及医院发生规定范围内的慢性病门诊医疗费，每年一次起付金为元，乡级统筹基金支付70%，县区级统筹基金支付60%，市级、省级及省外统筹支付基金支付50%，每次带药量不超过6个月。慢性病门诊医疗费不纳入年度普通门诊和住院费用最高支付限额累计。
二十四、特殊病门诊待遇有哪些减免规定？
参保人员在政府举办的乡级及医院发生规定范围内的特殊病门诊医疗费由统筹基金按比例支付。慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症不设起付金，支付比例为90%，其余病种每年一次起付金为元，支付比例统一为70%，每次带药量不超过3个月。
在一个自然年度内，特殊病门诊起付金单独计算，门诊医疗费与住院费用合并计算封顶线。
二十五，生育医疗费可以减免吗？
生育费用实行定额包干付费。
二十六、还有哪些需的注意事项
1、在药店、非协议定点医疗机构、县外民营医疗机构发生的费用，不予报销；
2、不在该病种用药范围发生的费用，不予报销；
3、在一个自然年度内，超过报销封顶线的费用，由个人承担；
4、医院不能当场即时结算的，自行垫付费用后携带发票、处方、门诊病历、检查报告单等相关资料到参保地经办机构报销；
5、申报特殊病和慢性病所需病历必须医院出具，方可视为有效病历资料；
6、须复审的病种两年复审一次（自然年度），应于期满前3个月内向各镇（社区）社保中心提出申请，逾期未申报复审的视为自动放弃享受该待遇；
7、违反特殊病和慢性病门诊管理规定，属于参保人员责任的，统筹基金不予报销其费用。
8、上年度及跨年度发生的医疗费用，必须在次年3月31日前报销，逾期不再报销。
9、城乡居民医保政策如有变动调整，以新政策有为准。
二十七、咨询03
来 源：绥江县人社局
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