女性生殖系统肿瘤
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢肿瘤
子宫肌瘤
宫颈癌
最常见的妇科恶性肿瘤。近年来发病率、死亡率明显下降。原因是宫颈刮片细胞学检查的广泛应用，使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。
1.感染因素
（1）人乳头瘤病毒（HPV）：高危型人乳头瘤病毒持续感染是子宫颈癌的主要发病因素。子宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
（2）单纯疱疹病毒（HSV）：目前尚无证据证实HSV可直接致癌，一般认为HSV-2是子宫颈癌发生的协同因素。
（3）其他病原体：巨细胞病毒（CMV）、梅毒螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与子宫颈癌发生有关。
2.相关危险因素
（1）过早性生活、早婚。
（2）多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁。
（3）早生育、多产、密产。
（4）男性不洁性行为及有关因素（性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素亦有关）。
组织发生：宫颈鳞癌形成过程——移行带区、多病灶、缓慢发展过程。“由底及表”
宫颈上皮内瘤变（CIN）分为3级：
※CIN有3种转归：
①消退（或称逆转）。
②持续不变（或称病情稳定）。
③进展（或称癌变）。
子宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年的时间。
2.病理
（1）CIN
（2）宫颈浸润癌
按大小分类：微小浸润癌、浸润癌
按病理类型分类：
1）鳞状细胞癌 占75%～80%
2）腺癌 约占20%～25%
3）鳞腺癌 不到5%
1）鳞状细胞癌
◇巨检：
①外生型
②内生型
③溃疡型
④颈管型
◇镜检：Ⅰ级：分化较好，即角化性大细胞型。
Ⅱ级：中度分化，即非角化性大细胞型。
Ⅲ级：多为未分化的小细胞，即小细胞型。
2）腺癌
◇巨检：
①乳头状
②菜花状
③溃疡型
④浸润型
常侵犯宫旁组织——癌灶向宫颈管内生长时，早期宫颈外观可正常或肥大，晚期宫颈管膨大如桶状或因颈管内坏死组织自然脱落而成壳样宫颈。
◇镜检：
①子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）。
②子宫内膜样腺癌。
③透明细胞癌。
其他尚有浆液性乳头状腺癌、毛玻璃样细胞癌、腺样囊性癌和中肾癌等。
宫颈恶性腺瘤——又称宫颈微偏腺癌，属高分化子宫颈黏液腺癌，但侵袭性强，预后极差。
1.直接蔓延最常见！
2.淋巴转移
一级组包括：子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。
二级组包括：髂总，腹股沟深浅，腹主动脉旁淋巴结。
3.血行转移少见，晚期，最常见于肝脏，也可转移至肺、脑等。
总沟主
Ⅰ期限宫颈，A、B看大小
ⅠA看毫米，3、5分两档；
ⅠB看厘米，4死好分界；
Ⅱ期超宫颈，阴道和宫旁；
ⅡA下阴道，4死好分界；
ⅡB累宫旁；手术没强项；
Ⅲ期超Ⅱ期，还有肾累及；
超过ⅡA是ⅢA，超过ⅡB是ⅢB；
Ⅳ期最好记，所有都一样。
ⅡA1最大直径≤4cm
ⅡA2最大直径＞4cm
Ⅲ期：超过Ⅱ期，已达盆壁和阴道下1/3，
Ⅳ期：膀胱、直肠、远处
筛查：宫颈刮片细胞学检查
巴氏分级报告：
Ⅰ正常；Ⅱ炎症；
Ⅲ可疑；
Ⅳ可疑阳性；Ⅴ阳性。
另外，宫颈脱落细胞学检查阳性，活检阴性时，应搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
宫颈锥切术（进一步确诊+治疗）
宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时
宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时术前应做锥切
CINⅡ、CINⅢ（治疗）
其它检查：
HPV（人乳头瘤病毒）检测：有条件者，定量检测HPV有助于对CIN的了解及预后估计。
影像学检查：
1.宫颈上皮内瘤样病变（CIN）
（1）CINⅠ级：定期刮片或按炎症治疗
*如HPV（－）可随访或先按炎症处理；
*如HPV（＋）可行物理治疗（冷冻或激光）
（2）CINⅡ/Ⅲ：应行宫颈锥切术
冷刀宫颈锥切术（CKC）/宫颈电热圈切除术（LEEP）
经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行全子宫切除术。
2.宫颈浸润癌：手术为主，放、化疗为辅。
（2）放疗：包括腔内照射及体外照射
适用于：ⅡB、Ⅲ、ⅣA期患者或无法手术患者。
即：ⅡB期以上，首选放疗（做不了手术了！）
早期病例：以局部腔内照射为主，体外照射为辅
晚期病例：则体外照射为主，腔内为辅
影响子宫颈癌患者预后的因素有：
临床分期
病理类型
肿瘤大小
淋巴结转移
宫颈间质浸润程度
生长方式
脉管间隙浸润
——早期诊断、早期治疗
普及宫颈癌相关科普知识。
避免不洁性行为。
早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病。
对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查。
有条件时可行高危型HPV检测。
提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗。
第1个月行第1次随访。
以后每隔2～3个月复查1次。
第2年每3～6个月复查1次。
第3～5年每半年复查1次。
第6年起每年1次。
随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声检查、血常规等。
确诊宫颈癌的可靠方法是
A.白带涂片检查
B.宫颈活检
C.宫颈刮片细胞学检查
D.阴道镜检查
E.宫颈锥形切除
『正确答案』B
子宫颈癌最早出现的症状是
A.大量米汤样恶臭白带
B.接触性出血
C.进行性下肢肿痛
D.尿频尿急
E.绝经后长期阴道流血
『正确答案』B
55岁女性，绝经6年，阴道血性分泌物4个月，检查宫颈前唇菜花状赘生物。子宫萎缩，双侧主韧带增厚，浸润明显，但未达盆壁。宫颈活检病理为鳞状细胞癌。恰当治疗方法应是
A.放射治疗
B.化疗
C.子宫颈癌根治术
D.化疗后行子宫颈癌根治术
E.子宫颈癌根治术后放射治疗
『正确答案』A
（1～3题共用题干）
女，38岁。接触性出血半年。妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈轻度举痛，触之易出血。子宫正常大小，三合诊（-）
1.首选的检查方法是
A.阴道镜检查 B.LEEP锥切术
C.宫颈活检 D.宫颈冷刀锥切术
E.宫颈细胞学检查
『正确答案』E
2.如检查结果为鳞状上皮内高度病变（HSIL），首选的处理方法是
A.阴道镜下活检
B.宫颈锥形切除术
C.宫颈碘试验
D.分段诊刮术
E.宫颈细胞学检查
『正确答案』A
3.如为宫颈上皮内瘤变Ⅲ级宜首先采取的处理方法是
A.子宫切除术
B.放射治疗
C.化学治疗
D.宫颈锥形切除术
E.随访观察
『正确答案』D
子宫内膜癌
女性生殖道三大恶性肿瘤之一；
高发年龄：58～61岁；
占女性癌症总数的7%；
占女性生殖道总数的20%～30%。
1.雌激素刺激：子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗。
（1）内源性雌激素增高：如无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤等，此外初潮早、绝经晚、不孕、少产也会增加子宫内膜癌的发病率。
（2）外源性雌激素长期刺激：如雌激素替代疗法，随着选用雌激素剂量及使用时间的延长，危险性增加。
2.与子宫内膜增生有关
不同增生发展为内膜癌的几率不同：单纯型增生为1%，复杂型增生为3%，不典型增生约为30%。
3.遗传因素
家族性子宫内膜癌、乳癌、结肠癌等。
4.体质因素
※子宫内膜癌两型的比较
内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长。
1.直接蔓延为最常见途径。
2.淋巴转移转移途径与癌灶生长部位有关
3.血行转移多见于晚期，经血行转移至肺、肝、骨等处。
手术-病理分期（FIGO，）
I期癌局限于宫体
Ⅱ期癌扩散至宫颈
Ⅲ期癌局部或区域转移
Ⅳ期膀胱、直肠、远处转移
I期癌局限于宫体
Ia癌浸润深度＜1/2肌层
Ib癌浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫
Ⅲ期 肿瘤局部播散
Ⅲa 肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件
Ⅲb 阴道和（或）宫旁受累
Ⅲc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移
Ⅲc1 盆腔淋巴结转移
Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅳ期 膀胱和（或）直肠转移，和（或）远处转移
Ⅳa 膀胱和（或）直肠黏膜
Ⅳb 远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移
早期可无症状
绝经后异常阴道流血！
1.症状
（1）异常阴道流血：绝经后阴道流血；或月经紊乱、月经过多，经期延长等。
（2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。
（3）下腹疼痛、不适：晚期浸润周围组织或压迫神经引起
（4）全身衰竭、贫血等，晚期可出现。
2.体征：
早期无明显异常。
晚期子宫增大、软；
......
偶见宫颈口有癌组织脱出；
宫旁可扪及结节状块物。
合并宫腔积脓可出现子宫压痛。
辅助检查：
1.B型超声——了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
2.子宫内膜病理组织学检查——确诊依据。
常用方法：
诊断性刮宫
分段诊刮（★最常用，先刮宫颈管，然后刮宫腔）
子宫内膜活检（在宫腔镜下进行）。
3.宫腔镜检查：可直视子宫内膜病变，对可疑部位进行活检。
4.其他检查：细胞学检查、CA升高
5.影像学：CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移有一定意义。
与引起阴道流血的各种疾病相鉴别
1.围绝经期功血
2.萎缩性阴道炎，老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
4.宫颈管癌
5.子宫肉瘤
6.原发性输卵管癌
原则——以手术为主的综合治疗。
1.手术治疗：
Ⅰ期——全子宫加双侧附件切除术；
Ⅱ期——广泛性全子宫及双侧附件切除，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。
Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤减灭术。
Ⅰ期有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：
①内膜样腺癌G3级；
②高危病理类型，如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌；
③肌层浸润≥1/2；
④病灶累及宫腔面积超过50%；
⑤肿瘤位置低（峡部受累）。
2.手术加放射治疗：清除残存病灶
3.孕激素治疗：主要用于晚期及复发患者。
高效、大剂量、长期应用，治疗至少12周以上方可评定疗效；
4.抗雌激素治疗：他莫昔芬。
5.化疗
子宫内膜癌早期最常见的症状是
A.绝经后不规则阴道流血
B.宫腔积脓
C.下腹疼痛
D.低热
E.阴道排出大量脓血性分泌物
『正确答案』A
子宫内膜癌最多见的病理类型是
A.腺角化癌
B.内膜样腺癌
C.透明细胞癌
D.鳞腺癌
E.鳞癌
『正确答案』B
（1～3共用题干）
女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常。
1.该患者诊断哪项可能性最大
A.子宫粘膜下肌瘤
B.子宫内膜息肉
C.子宫内膜癌
D.子宫颈癌
E.子宫内膜增生过度
『正确答案』C
2.最有确诊价值的方法是
A.阴道镜检查
B.B超检查
C.分段诊断性刮宫病理检查
D.进行碘试验
E.阴道后穹隆分泌物涂片检查
『正确答案』C
3.确诊后最佳治疗方案是
A.子宫切除保留卵巢
B.宫颈锥形切除
C.刮宫
D.全子宫切除及双附件切除
E.放射治疗
『正确答案』D
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤；
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一；
因缺乏有效的早期诊断方法，因而成为最恶之首；
组织学类型最多；
良性、交界性、恶性均可发生。
浆液性肿瘤（生发上皮向输卵管方向分化形成）——
粘液性肿瘤（生发上皮向宫颈管粘膜方向分化形成）——
卵巢子宫内膜样癌（生发上皮向子宫内膜方向分化形成）——
畸胎瘤——最常见生殖细胞肿瘤，肿瘤标志物AFP！
性索间质细胞肿瘤——分泌雌激素，有女性化作用。
青春期——可导致功血；
生育期——可导致月经紊乱；
绝经后——可有不规则阴道流血，甚至导致子宫内膜增生过长，故可合并子宫内膜腺癌。
纤维瘤：是较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～5%
偶见患者伴有胸水或腹水（多见右侧），称Meg综合征（梅格斯综合征）。手术切除肿瘤后，胸、腹水自然消失。
卵巢继发性肿瘤——库肯勃瘤，原发部位为胃肠道。
I级 为高分化；
Ⅱ级 为中分化；
Ⅲ级 为低分化。
直接蔓延及盆、腹腔播散——主要的转移方式
淋巴转移
血行转移
Ia——一侧卵巢
Ib——两侧卵巢
Ic——Ia/Ib+腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞
Ⅱa——子宫/输卵管
Ⅱb——其它盆腔脏器
Ⅱc——Ⅱa/Ⅱb+腹水或腹腔冲洗液中查见恶性细胞
Ⅲ期——腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移
Ⅳ期——远期转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）
1.腹胀
2.腹水
3.盆腔肿块
4.消瘦、恶病质
1.蒂扭转：成熟畸胎瘤最常见，妇科常见急腹症。
2.破裂；
3.感染；
4.恶变。
※典型症状：体位改变+突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。
※处理：急诊开腹探查
（1）手术：
◇良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗；
◇恶性肿瘤：治疗原则是以手术和化疗为主，辅以放疗及其他综合治疗
（2）化疗：
①卵巢上皮性癌对化疗较敏感，多采用以铂类为主的联合化疗；
TC（紫杉醇＋卡铂）；
TP（紫杉醇＋顺铂）；
PC（紫杉醇＋环磷酰胺）
②恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP（博来霉素＋依托泊苷＋顺铂）；
BVP方案（博来霉素+长春新碱+顺铂）；
VAC方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）
（3）放疗：
无性细胞瘤对放疗最敏感。
近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是
A.子宫颈癌
B.外阴癌
C.恶性滋养细胞肿瘤
D.子宫内膜癌
E.卵巢癌
『正确答案』E
分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是
A.未成熟型畸胎瘤
B.浆液性囊腺癌
C.子宫内膜样癌
D.颗粒细胞瘤
E.原发性绒癌
『正确答案』D
好发于儿童及青少年的卵巢肿瘤是
A.性索间质肿瘤
B.生殖细胞肿瘤
C.上皮性肿瘤
D.转移性癌
E.非特异性间质瘤
『正确答案』B
最常见的卵巢肿瘤并发症是
A.感染
B.破裂
C.出血
D.恶变
E.蒂扭转
『正确答案』E
女性，30岁，1年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：如及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首先的处理是
A.密切观察
B.急查盆腔磁共振成像
C.抗生素治疗
D.急查血清CA、甲胎蛋白
E.剖腹探查或腹腔镜检
『正确答案』E
子宫肌瘤
生殖系统最常见良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，以平滑肌为主。
发病年龄：
30～50岁妇女多见
尸检30岁以上20%有肌瘤。
雌激素可促使子宫肌瘤增大
孕激素可刺激子宫肌瘤生长
按肌瘤与子宫肌壁的关系：
1）肌壁间肌瘤：（最常见），占60%～70%。
2）浆膜下肌瘤：约占20%
3）黏膜下肌瘤：约占10%～15%
1.巨检：肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。
肌瘤大小不等，肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜，使其与周围肌层间形成清楚界限。
肌瘤呈灰白色，质地硬。
2.镜检：
平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。根据切面不同，细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。
肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性
玻璃样变（透明变）→最常见
囊性变
红色变→发生于妊娠期或产褥期，可有急腹症表现
脂肪变→可继发钙化
肉瘤变→发生率低于1%
多数患者无症状。
1.症状：
（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状。
——多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。
——主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血。
（2）下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
（3）继发性贫血。
（4）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
（5）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。
除非——太大、压迫、扭转、红色变性。
（6）不孕：可达25%～40%。
2.体征：
肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、外形不规则、单个或多个结节状突起；
浆膜下肌瘤→可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；
粘膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。
症状＋体征＋辅助检查（B超）
辅助检查：
B超（明确肌瘤的类型）
宫腔镜、腹腔镜、MRI
诊断性刮宫（鉴别诊断）
（1）随访观察：
*肌瘤小、无症状、近绝经期者。
*每3～6个月复查一次。
*出现月经过多或不规则阴道流血，应行诊断性刮宫（排除癌）。
*对生长迅速或绝经后肌瘤继续长大者，应考虑手术治疗。
（2）药物治疗：
①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：
——戈舍瑞林等
②米非司酮
①促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
机制：长效GnRH-a抑制垂体-卵巢轴，降低雌、孕激素水平，从而抑制肌瘤生长。
用法：可皮下埋植或肌内注射给药，每4周1次，连续应用3～6个月。通常在用药3个月后肌瘤明显缩小，但停药后肌瘤可迅速恢复至原来大小。
作用：主要用于经阴或微创手术前的治疗，目的是缩小肿瘤，有利于手术操作。主要副作用为低雌激素症状。
②米非司酮（RU）：
作用：可作为术前用药或提前绝经用。因有增加子宫内膜增生的风险，不可长期使用。
方法：每日12.5mg口服，连服3个月，肌瘤可缩小，服药期间患者闭经，停药后恢复月经。
（3）手术治疗：
不得不手术、则手术
1）手术指征：
①重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者
②出现膀胱和（或）直肠压迫症状
③肌瘤生长迅速，疑恶变者
④肌瘤致反复流产和不孕
⑤肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者
2）手术方式：
①肌瘤切除术：适用于年轻或有生育要求的患者。
肌壁间及浆膜下肌瘤——开腹或行腹腔镜手术。
黏膜下肌瘤（＜5cm）突向宫腔者——宫腔镜下切除。
②子宫切除术：
适用于肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者。
50岁以下或未绝经者，若卵巢外观正常，应予保留。
（1～2题共用题干）
某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。
1.根据上述症状应考虑下述何种诊断
A.子宫内膜异位症
B.卵巢实质性肿瘤
C.多发性子宫肌瘤
D.盆腔炎性包块
E.巧克力囊肿
『正确答案』C
2.进一步治疗为
A.药物保守治疗
B.单附件切除术
C.子宫全切术
D.广泛根治术
E.不予处理
『正确答案』C
1.肌瘤对妊娠影响：
①不孕、流产 ②胎盘低置、胎位异常
③产道阻塞、难产 ④产后出血
2.妊娠对肌瘤影响：
①妊娠期肌瘤迅速增大，也可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心。
②浆膜下肌瘤可发生蒂扭转。
3.处理：
妊娠合并子宫肌瘤多能经阴道分娩。
若出现梗阻性难产应行剖宫产。
红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。
医考包过班
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