急性白血病(血证)
一、诊断白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。
一、鉴别诊断
(1)骨髓增生异常综合征(MDS)该病除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%。
(2)巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生素B12治疗有效。
(3)急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
热毒炽盛
壮热+出血+舌红绛苔黄+脉大
黄连解毒汤合清营汤
痰热瘀阻
痰多胸闷+渴不欲饮+舌苔黄腻+脉滑数
温胆汤合桃红四物汤
阴虚火旺
口干+盗汗+舌红苔黄+脉细数
知柏地黄丸合二至丸
气阴两虚
自汗+盗汗+气短+腰酸+舌淡脉沉细
五阴煎
湿热内蕴
身重+肛门灼热+舌红苔黄腻+脉滑数
葛根芩连汤
三、急性白血病临床表现
1.正常骨髓造血功能受抑制表现
(1)贫血是首发表现。(2)发热。(3)出血。
2.白血病细胞增殖浸润表现
(1)淋巴结和肝脾肿大。(2)骨骼和关节疼痛，常有胸骨下端局部压痛。
(3)眼球突出，呈紫蓝色皮肤结节。(5)中枢神经、复视或失明。
(4)可使牙龈增生、肿胀，可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬系统白血病(CNSL)常发生在缓解期，以急性淋巴细胞白血病zui常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
(6)睾丸出现无痛性肿大，多见于急性淋巴细胞白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。
缺铁性贫血(血劳)
一、诊断缺铁性贫血=血清铁下降+贫血貌(皮肤黏膜苍白)
(1)小细胞低色素性贫血，男性Hbg/L，女性Hbg/L，
孕妇Hbg/L，MCV80fl，MCH27pg，MCHC30%
(2)有明确的缺铁病因和临床表现。
(3)血清铁浓度常8.64.41μmol/L。
(4)转铁蛋白饱和度15%。
(5)血清铁蛋白12μg/L。
(6)骨髓铁染色碰示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。
(7)红细胞内游离原卟啉0.9μmol/L。
(8)铁剂治疗有效。
一、鉴别诊断
地中海贫血是一种先天性遗传性疾病，常有家族史，血红蛋白电泳异常，HbF及HbA2均升高。
慢性病性贫血有慢性炎症、感染或肿瘤史。血涂片可见小细胞正色素或小细胞低色素性红细胞、血清铁降低、总铁结合力正常或降低。
铁粒幼细胞性贫血多发中老年人，外周血片上可见双型性贫血表现。
一、中医证型
中医证型
经典症候
方剂
脾胃虚弱
脾虚证+舌淡苔薄腻+脉细弱。
香砂六君子汤合当归补血汤
心脾两虚
心悸+脾虚证+舌淡胖苔薄+脉濡细。
归脾汤或八珍汤
脾肾阳虚
脾虚证+腰酸+形寒+舌淡+脉沉细
八珍汤合无比山药丸
虫积
异食癖+舌淡苔白+脉虚弱
三、缺铁性贫血的病因：
1.损失过多。
2.需铁量增加而摄入量不足。
3.铁的吸收不良。
三、缺铁性贫血的临床表现：
1.贫血本身的表现
皮肤和黏膜苍白，疲乏无力，头晕耳鸣，眼花，记忆力减退，严重者可出现眩晕或晕厥，活动后心悸、气短，甚至心绞痛、心力衰竭。尚有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻等消化道症状。
2.组织缺铁症状
(1)精神和行为改变
疲乏、烦躁和头痛在缺铁的妇女中较多见;缺铁可引起患儿发育迟缓和行为改变，如烦躁、易激惹、注意力不集中等。
(2)消化道黏膜病变
口腔炎、舌炎、唇炎、胃酸分泌缺乏及萎缩性胃炎，常见食欲减退、腹胀、嗳气、便秘等，部分患者有异食癖，如嗜食泥土、石屑、生米、粉笔、冰块等。
(3)外胚叶组织病变
皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲缺乏光泽、脆薄易裂，甚至反甲等。
三、缺铁性贫血口服铁剂的注意事项：*
口服铁剂要先从小剂量开始，渐达足量。进餐时或饭后吞服，可减少恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道不良反应。口服铁剂有效者3～4天后网织红细胞开始升高，1周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后仍要继续治疗3～6个月以补充体内应有的贮存铁。
三、缺铁性贫血实验室检查：
1.血象
男性血红蛋白(Hb)g/L，女性Hbg/L，孕妇Hbg/L;红细胞平均体积(MCV)80fl，红细胞平均血红蛋浓度(MCHC)30%，红细胞平均血红蛋白量(MCH)27pg。网织红细胞计数大多正常，亦可减低或轻度升高。
2.骨髓象
红细胞系增生活跃。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或减少(15%)。骨髓铁染色可反映体内铁贮存情况，是诊断缺铁较为敏感和可靠的方法。
3.血清铁、总铁结合力及铁蛋白
缺铁性贫血时血清铁浓度常8.91μmol/L(50μg/dL)，
总铁结合力64.41μmoL/L(μg/dL)，转铁蛋白饱和度15%。
4.红细胞游离原卟啉(FEP)测定
缺铁性贫血时，红细胞内游离原卟啉浓度增高，0.9μmol/L(50μg/dL)。
FEP+铁=血红蛋白FEP+辛=ZPP
慢性肾衰竭
肾功能分期
慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为：
①肾贮备功能下降期：约相当于美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”(K/DOQI)的第2期，肾小球滤过率(GFR)减少至正常的50%～80%，血肌酐正常，患者无症状。
②氮质血症期：约相当于K/DOQI的第3期，是肾衰的早期，GFR减少至正常的20%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于μmol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿多。
③肾衰竭期：约相当于K/DOQI的第4期，GFR减少至正常的10%～20%，血肌酐显著升高(为～μmol/L)，贫血较明显，夜尿增多，水、电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
④尿毒症期：约相当于K/DOQI的第5期，是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐大于μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。
肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐(代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期)升高
鉴别诊断
慢性肾衰竭有时需与急性肾衰竭鉴别。如有无导致慢性肾衰竭的慢性肾脏疾病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史，或有无导致急性肾衰竭的肾前性、肾性、肾后性原发病因。如贫血、尿量增多、夜尿增多，常是慢性肾衰竭的一个较明显的临床症状，而急性肾衰竭时常无此症状。慢性肾衰竭患者的X线腹部平片或B超检查可发现双肾缩小，或形态中皮髓分界不清，而急性肾衰竭时，肾脏大小常正常或稍增大。
中医证型
中医证型
经典症候
方剂
脾肾气虚
脾虚证+腰酸膝软+舌淡有齿痕苔白腻+脉象沉细
六君子汤
脾肾阳虚
脾虚证+腰冷酸痛+畏寒+五更泻+舌淡胖嫩+脉沉弱
济生肾气丸
气阴两虚
气短+腰酸+手足心热+舌淡有齿痕+脉象沉细
参芪地黄汤
肝肾阴虚
耳鸣眼花+腰膝酸软+舌淡红少津+苔薄少+脉细弦
杞菊地黄汤
阴阳两虚
畏寒肢冷+手足心热，口干欲腰+舌胖润苔白+脉沉细
金匮肾气丸或全鹿丸
湿浊证
恶心呕吐+胸闷纳呆+口有尿味
小半夏加茯苓汤
湿热证
口干口苦+舌苔黄腻+小溲黄赤+尿频、尿急、尿痛等
黄连温胆汤、四妙丸
水气证
面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水
五皮饮或五苓散
血瘀证
口唇紫暗+腰痛固定+舌紫暗有瘀+脉细涩
桃红四物汤
肝风证
头痛头晕+手足蠕动+筋惕肉瞤+抽搐痉厥
天麻钩藤饮
慢性肾衰饮食治疗：
1.给予优质低蛋白饮食0.6g/(kg·d)，富含维生素饮食，病人必须摄入足够热量，一般为30～35kcal/(kg·d)，必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。
2.低蛋白饮食加必需氨基酸或α-酮酸治疗，应用α-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。无严重高血压及明显水肿、尿量大于每天0mL者，食盐量为每天2～4g。
慢性肾衰竭水电解质失衡的治疗：
1.纠正代谢性酸中毒，主要为口服碳酸氢钠。
2.水钠紊乱的防治，适当限制钠摄入量。
3.高钾血症的防治，严格地限制钾的摄入。
慢性肾衰竭的诊断：
慢性肾衰竭的诊断是Ccr80mlscr=""μmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病史。
肾病综合征
诊断
(1)大量蛋白尿(3.5g/d)。(2)低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)。
(3)明显水肿。(4)高脂血症。
其中(1)、(2)两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，zui好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。
鉴别诊断
临床上确诊原发性NS时，应认真排除继发性NS的可能性，故应注意两者的鉴别。常见的继发性NS有：
(1)系统性红斑狼疮性肾炎好发于青、中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑zui具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体。
(2)过敏性紫癜性肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和/或蛋白尿。
(3)糖尿病肾病多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿，眼底检查可见微动脉瘤。
(4)肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，肾受累时体积增大，常呈NS表现，应行肾活检确诊。
(5)乙型肝炎病毒相关性肾病应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。
中医证型
中医证型
经典症候
方剂
风水相搏
浮肿+发热+咽痛+咳嗽+舌苔薄白+脉浮
越婢加术汤
湿毒浸淫
浮肿+发痈+舌红苔薄黄+脉浮滑数
麻黄连翘赤小豆汤
五味消毒饮
水湿浸渍
水肿+身重困倦+舌苔白腻+脉濡缓
五皮饮合胃苓汤
湿热内蕴
浮肿+烦热+舌红苔黄腻+脉沉濡数
疏凿饮子
脾虚湿困
浮肿+脾虚证+舌淡苔白腻滑+脉沉缓弱
实脾饮
肾阳衰微
浮肿+腰冷痛酸+舌淡胖苔白+脉沉细迟无力
济生肾气丸合真武汤
肾阴亏虚
水肿+腰酸+遗精+五心烦热+舌红+脉细弱
左归丸+泽泻+茯苓+冬葵子
肾病综合征诊断要点：
1.大量蛋白尿(3.5g/d)。
2.低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)。
3.明显水肿。
4.高脂血症。
其中前两项为诊断所必需，同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，zui好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。
肾病综合征的鉴别诊断：
1.系统性红斑狼疮性肾炎。
2.过敏性紫癜性肾炎。
3.糖尿病肾病。
4.肾淀粉样变性。
5.乙型肝炎病毒相关性肾病。
肾病综合症的并发症：
可见感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰竭、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良等。
尿路感染
诊断
临床症状和体征常不能诊断，应依靠实验室检查。泌尿系感染诊断标准为：
(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落≥/mL。
(2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野，或有泌尿系感染症状者。
具备上述(1)、(2)可确诊。
(3)进行膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。
(4)进行尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个/油镜视野，结合临床有尿路感染症状，
具备(3)、(4)任意一项均可确诊。亦可确诊。
(5)尿细菌数在～/mL者，应复查，如仍为～/mL，应结合临床表现来诊断或进行膀胱穿刺尿培养来确诊。
鉴别诊断
(1)肾结核肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。
快速回顾
(2)慢性肾盂肾炎泌尿系感染史在一年以上，经抗生素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎;X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
(3)尿道综合征(尿频、排尿困难综合征)尿道综合征患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。多次尿细菌培养菌落数/mL。
中医证型
中医证型
经典症候
方剂
膀胱湿热
浮肿+发热+咽痛+咳嗽+舌苔薄白+脉浮
越婢加术汤
气滞瘀
浮肿+发痈+舌红苔薄黄+脉浮滑数
麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮
脾肾亏虚
湿热屡犯
水肿+身重困倦+舌苔白腻+脉濡缓
五皮饮合胃苓汤
肾阴不足
湿热留恋
浮肿+烦热+舌红苔黄腻+脉沉濡数
疏凿饮子
肾阳衰微
浮肿+腰冷痛酸+舌淡胖苔白+脉沉细迟无力
济生肾气丸合真武汤
肾阴亏虚
水肿+腰酸+遗精+五心烦热+舌红+脉细弱
左归丸+泽泻+茯苓+冬葵子
尿路感染的易感因素。
①尿路梗阻;②膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常;③尿路器械使用;④代谢因素;⑤机体抗病能力降低;⑥其他因素：如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等，均易发病。
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