患者病史
主诉：患者，男性，43岁。因“发热、咳嗽1月余”于年6月20日入院。
现病史：患者入院前1个月出现发热症状，体温最高40.0℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷，医院临床诊断为继发性肺结核，予以抗结核治疗（HRZ方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）后体温曾降至正常，持续一周。
后自觉因受凉再次出现发热，痰涂片检出抗酸杆菌（+），痰TB-DNA阳性，确诊为继发性肺结核，予以“HRZ+左氧氟沙星注射液”抗结核、“头孢哌酮舒巴坦钠”抗细菌治疗两周，经远程会诊后转入云南省艾滋病关爱中心感染一科，患者精神萎靡、饮食差，体重减轻4kg。
既往史：患者于年确诊HIV抗体阳性；
年6月5日开始抗病毒治疗，方案为拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦（3TC+TDF+EFV），当时CD4+T淋巴细胞计数49cells/μl，服药依从性良好；
年6月CD4+T淋巴细胞计数cells/μl。
体格检查：T38.6℃，HR90次/分，R20次/分，SO%，体重62kg，急性热病容，神志清楚，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心腹及神经系统检查无特殊。
入院诊断：
双肺继发性肺结核，涂阳，初治
大叶性肺炎？
AIDS
入院后主要辅助检查结果
胸部CT：双肺散在感染性病灶，尤以双下肺明显，右肺中叶内侧段大片实变，见图1（-06-21）。
图1胸部CT（-06-21）
两次痰涂片检查均抗酸杆菌（+）（-06-22）。
痰/肺泡灌洗液Gene-xpertMTB/RIF阳性，对利福平耐药（-06-24）。
分支杆菌菌种鉴定+结核耐药性快速检测：结核分枝杆菌，异烟肼及利福平耐药（-06-28）。
痰结核培养阳性，对异烟肼/利福平耐药（-07-30）。
血常规：WBC4.49×/L，N3.45×/L，HGBg/L，PLT×/L。
血生化：TBIL23.7μmol/L，DBIL21.1μmol/L，ALT32U/L，AST37U/L，BUN3.7mmol/L，Cr43μmol/L，UAμmol/L，GLU5.7mmol/L，K3.85mmol/L，Nammol/L。
血沉79mm/h，C反应蛋白.88mg/L，降钙素原测定0.ng/ml，白介素-.63pg/ml。
肺泡灌洗液细菌+真菌培养（-）。
脑脊液常规及生化未见异常，Gene-xpertMTB/RIF（-）。
尿常规及大便常规未见异常。
CD4+T淋巴细胞计数：cells/μl。
明确诊断
双肺继发性肺结核（耐多药结核病），涂阳，初治
AIDS
如何选择治疗方案？
提问
MDR-TB短程化疗方案是否适用？
耐多药结核病（multidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB）结核病患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。
MDR-TB短程治疗方案
4～6个月（强化期）：卡那霉素（丁胺卡那霉素）+莫西沙星+丙硫异烟胺（乙硫异烟胺）+氯法齐明+吡嗪酰胺+高剂量异烟肼+乙胺丁醇。
5个月（巩固期）：莫西沙星+氯法齐明+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。
依据和做法
依据世界卫生组织年5月对MDR-TB短程化疗提出的建议（包括对TB/HIV双重感染患者），按照6条排除标准逐一筛查，本例患者符合适用MDR-TB短程化疗条件。告知患者详细病情后，签署治疗替代方案告知书，明确告知MDR-TB长程标准化疗（总疗程24个月）及短程化疗利弊关系、耐多药结核病化疗主要毒副反应等，年6月27日患者同意启动MDR-TB短程化疗；治疗期间严密监测患者肝功能、肾功能、血常规、尿常规、心电图等，评估患者情绪及心境变化。继续原ART方案。
病情演变与处理
MDR-TB短程化疗启动两周后体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减轻，一般情况改善。疗程中未发生抗结核药物严重不良反应。
强化期治疗两个月后痰涂片（-），痰结核培养（-），此后持续阴性。
复查胸部CT：双肺病灶明显吸收（图2～4）。
图2MDR-TB短程化疗2个月后胸部CT
（-08-26）
图3MDR-TB短程化疗8个月后胸部CT
（-03-02）
图4MDR-TB短程化疗9个月后胸部CT
（-04-10）
治疗转归
患者治愈（强化期4个月+巩固期5个月），临床症状完全改善，痰涂片抗酸杆菌持续转阴，痰结核培养阴性，胸部影像学恢复正常（-04-10）。
HIV-RNA低于最低检测线（-03-02）。
CD4+T淋巴细胞计数cells/μl（-03-02）。
定期随访。
主要诊疗经验
回顾该患者病史，既往无结核病史及治疗史，入院前外院予以HRZ方案抗结核治疗两周，后因痰涂片抗酸杆菌阳性确诊肺结核，并经验性加用左氧氟沙星2周，意在强化治疗，但其临床、影像学及细菌学疗效均不理想。此后的结核分支杆菌分子生物学及传统药敏结果均证实为MDR-TB,经规范MDR-TB短程化疗获得治愈。
本案例诊疗成功的首要原因为强有力的病原菌分析诊断，解答了患者是不是分支杆菌感染、是结核分支杆菌还是非结核分支杆菌、是药物敏感结核还是耐药结核以及耐药程度如何等一系列重要问题。另一重要原因为我们在临床实践中按照权威指南建议，坚持坚持标准药物组合、标准剂量、足疗程治疗，并密切监测疗效及安全性。
当然，本例患者诊疗决策中也存在一些局限性及不足。例如，在WHO建议中提到，如患者有明确或者可疑的对短程治疗中任一药物耐药或无效（INH耐药除外）应作为排除标准，不能采用MDR-TB短程化疗，而应进行24个月标准疗程MDR-TB化疗方案。本例患者启动MDR-TB短程化疗前仅结合既往无超过1个月的二线注射药物及喹诺酮类药物用药史即纳入短程方案，而未获得更明确的排除其他药物耐药的实验室证据。尽管1月后传统结核菌培养及耐药结果支持选择MDR-TB短程化疗，但今后面对类似患者仍应在启动短程治疗前积极地获得更明确的耐药结果。
背景知识及讨论
WHO《年全球结核病年报》中的中国数据显示：我国年MDR-TB及利福平耐药率患者总数例（估算），在初治结核病患者中MDR-TB及利福平耐药率为7.1%，复治患者中比例达到24%。所有患者中实验室确诊病例不足25%，仅10%的MDR-TB及利福平耐药患者开始了规范的耐药结核病治疗，而治疗效果数据缺乏。参照全球资料，在完成MDR-TB全部疗程的患者中，治愈率为40%～70%。值得注意的是，尽管以往采用20～24个月标准长疗程化疗方案，获得了部分患者的治愈，明确减少了耐药结核病的传播，但是由于疗程长，尤其是强化期长达6～8月，此期间患者需要坚持长时间住院或接受静脉用药，鉴于患者经济能力、治疗依从性等客观条件限制，可能会带来较高的放弃治疗、治疗中断或者失访率。
自年国际防痨协会（UNION）和WHO共同支持了短程化疗RCT研究（STREAM研究）后，年WHO发布了MDR-TB短程化疗特别建议，使缩短疗程、争取更多患者得到的治愈成为可能。年8月WHO权威发布了“关于耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化”，针对短程化疗指出，STREAM第一阶段结果显示，在符合条件的MDR-TB患者中，采用标准化的短程治疗方案成功率不劣于与长疗程治疗方案（先前的WHO方案），并且结果显示总体治疗方案成功的可能性与长疗程治疗方案相比，治疗中断的风险较低（即能够坚持完成治疗的患者比例更高）。另一方面，短程治疗方案与更高治疗失败和复发的风险相关，尤其是当短程治疗方案中关键药物耐药或失效，或者是长程治疗中更多地含有A组药物时。
同时也再次明确，存在以下情况之一者，不能使用短程治疗方案：①对MDR-TB短程方案中任一种药物耐药或无效（异烟肼耐药除外）；②使用过方案中一种或多种二线药物超过一个月（除非已经证实对这些二线药物敏感）；③对MDR-TB短程方案中的任何药物不能耐受或者存在药物毒性风险（如药物间的相互作用）；④妊娠；⑤血性播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并HIV的肺外结核病（年WHO原指南中该条为肺外结核病）。
值得一提的是，年8月WHO权威发布的“关于耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化”对MDR-TB标准长程化疗亦做出重大调整。
结束语
耐药结核病尤其是耐多药结核病是全世界面临的重大公共卫生挑战，HIV/TB双重感染中MDR-TB患者的规范治疗亦应得到足够重视。本文为云南省艾滋病合并耐多药肺结核病首例采用规范化短程化疗患者诊疗情况及经验总结，我们将继续
