福州白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_cjzz/150915/4696949.html摘要：文章以针药并用为着眼点，归纳总结其在妇科疾病中的运用，分析针药并用在妇科疾病乃至其他疾病中的优势，旨在发挥中医治疗的优势，扩大临床应用范围，同时就存在的问题进行反思和总结。关键词：针刺、中药、温针灸、妇科疾病引言：妇科疾病种类繁多，经带胎产皆有涉及，因妇科疾病困扰和痛苦的女性数量庞大，文章通过归纳总结针药并用在妇科领域的运用，旨在阐明针药并用在该领域的治疗优势，为临床解决妇科疾病提供新思路，亦为进一步扩展针药并用的治疗范围奠定基础。笔者检索近10年相关文献，总结针药并用治疗妇科疾病主要有如下几种：1.1痛经痛经是指妇女正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥者,又称“经行腹痛”。本病病因多，病机较复杂，易反复，中医学来讲其病位在胞宫、冲任，以“不通则痛”、“不荣则痛”为主要病机。1.1.1原发性痛经原发性痛经是指无盆腔器质性病变。现代医学认为,其与月经时子宫内膜前列腺素(PG)含量增高有关,尤其是PGF引起子宫平滑肌过度收缩,甚至痉挛性收缩而出现痛经。痛经实证多为胞宫气血瘀滞、寒湿凝滞胞宫致气血运行不畅，虚证则为气血亏虚、肝肾不足致脉络空虚、胞宫失养。通过行气活血、通经止痛、温经散寒、益气补血、滋补肝肾等方法,以达到气血畅通、营养胞宫、通则不痛的目的。针药结合治疗原发性痛经在临床多有应用，值得探讨。通过对近10年的针药并用治疗原发性痛经的文献研究分析，针药并用联合治疗疗效要优于单纯中西疗法。郑君采用针药结合、分阶段治疗寒凝血瘀型痛经，其中60例患者采用温经汤配合针灸,分经期针刺止痛、平时温经汤加减治疗两阶段。经3个月经周期治疗后,总有效率%,治愈率61.7%,复发率38.3%效果优于单纯针刺组。周奇煌、李云君对比膈下逐瘀汤联合针灸和口服布洛芬治疗气滞血瘀型原发性痛经，连续治疗3个月经周期,针药组总体有效率为92.3%,西药组总体有效率为69.2%,说明针药并用疗效优于单纯西药治疗。张杰等以加味温经汤结合针刺治疗痛经对比西药组,得出结论加味温经汤结合针刺治疗寒凝血瘀型痛经,可共达“温经散寒止痛,调理冲任气血”之效，优于西药治疗可提高疗效。针药联合治疗该病，针刺多辩证选取合谷、气海、关元、足三里、三阴交、太冲、血海等穴位，根据虚实施补泻手法，留针时间以30分钟居多；方剂随证选取少腹逐瘀汤、温经汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、艾附暖宫丸、八珍汤等，痛经大部分患者夹有血瘀，故酌情加桃仁、赤芍、红花、当归、川芎等活血养血药可提高疗效。大部分治疗以3个月经周期为一个疗程。临床针灸与中药联合最为常见，亦有穴位埋线、穴位注射、温针灸等配合中药贴敷、中药灌肠等，为该病的治疗提供了更灵活的思路。1.1.2子宫内膜异位症所致痛经子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织生长在子宫内壁以外的身体其他部位所引起的一种疾病，大多数病变出现在盆腔内生殖器和邻近器官的腹膜面临床多表现为盆腔痛(痛经多见)、月经过多、经期延长、不孕等。杨鉴冰等对子宫内膜异位症的致病因素归纳为气滞、气虚、寒湿、湿热、痰瘀、肾虚等。病位在冲任、胞宫，多涉及肾、肝、脾,患者多肾虚为本，瘀血为标。病变在气血，表现为痛证,属于痛经范畴.近年来诸多医家通过瘀血致病的理论治疗子宫内膜异位症瘀血既是病理产物，又是致病因素,故中药治疗多用活血之剂,需辩证兼顾滋补肝肾、填精益髓、补益气血。孙伟教授结合临床实践及瘀血理论，自拟消异方及电针结合治疗子宫内膜异位症取得不错疗效。方药选取上不仅用三七、炮山甲、皂角刺等破血消逐瘀、通经止痛,还需肉桂、败酱草、生薏苡仁、茯苓、醋香附等温暖胞宫,清热解毒、利水消肿。针刺取穴上以关元、中极调理冲任,取天枢、足三里阳明经腧穴，可使脾胃气血充盛、增强机体免疫力,三阴交为足三阴经交会穴，一穴可调三经，太冲为肝经原穴、输穴，具有行气止痛、疏肝解郁的功效。其治疗思路值得借鉴,也佐证了针药并用治疗该病的疗效明显优于单纯一种治疗方法。杨东霞等观察针灸、口服少腹逐瘀汤配合中药保留灌肠治疗子宫内膜异位症的临床疗效,其研究结果也表明针药结合疗效优于单纯的口服中药或中药保留灌肠。针刺穴位可疏通经络、调和气血，艾灸可温可通且发挥了艾叶的暖宫散寒作用，中药的辩证施治可补虚泻实、调和阴阳、祛瘀生新。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人之病……千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安。”亦强调了治疗妇科疾病针药合用的重要性。针药结合治疗原发性痛经充分发挥了针、灸和药物的协同作用。1.2不孕症不孕症临床常见,病因复杂,其中输卵管梗阻及不完全梗阻、子宫内膜异位症、内分泌失调、幼稚子宫、无排卵、附件炎、盆腔炎为常见病因。临床多为肾虚、肝郁、血虚、痰湿、血瘀等证合并出现。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气寒也。”赖新生教授认为，临床常见的不孕症患者以肾虚为主，可兼见有其他证型的现。治疗多分经前期活血祛瘀、经期养血活血、经后期滋补肝肾佐以活血，中药治疗以“调经种子，补肾为先”。“肾为先天之本”、“主生殖”，肝主疏泄、藏血，脾为后天之本，故月经的产生和调节关系最密切的脏腑是肾、肝、脾，三脏腑功能盛衰影响肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的平衡，胞宫藏泻失常，表现月经不调、不孕等。治疗上女子以血为本，多以四物汤打底，所以辩证增减药物，肾虚加肉苁蓉、桑葚子、淫羊藿、菟丝子、熟地等，久不孕女性多见压力过大，需侧重疏肝理气，香附、柴胡等可随证遣用。痰瘀互结证以象贝母、夏枯草、皂角刺、胆南星等化痰软坚，三棱、莪术、当归、红花等祛瘀通络散结。另外脾胃为气血化生之源，《景岳全书》有云:“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”故在不孕症治疗中需固护脾胃，为月经提供化源之气血基础。张春晓等人的研究表明，针灸可以：1调节下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）2改善卵巢功能：增加卵巢血供，促进卵子的成熟及排出，3增强子宫内膜容受性：降低子宫内膜血流阻抗，增加子宫内膜雌孕激素受体，调节与子宫内膜容受性相关因子的表达。冲任经脉气血和畅是排卵的主要条件，因为针灸可以条畅经络，所以古人也用针刺治疗不孕症[14]在针刺选穴上，《内经》有云：“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。任脉起于胞宫，冲为血海，任主胞胎。关元为足三阴经、任脉之会，小肠之募，主藏魂魄，此乃男子藏精、女子蓄血之处。此穴能调整足三阴经、冲任二脉，并主血主胞之疾，具有培补元气、温肾暖宫之效。中极为冲任二脉与脾经的交会穴，膀胱之募，主阴；三阴交足三阴经交会穴，能疏通三阴经气血，使经血充沛，起到补肝肾、调冲任、温胞宫作用。子宫穴为经外奇穴，《针灸大成》载：“子宫治妇人久无子嗣。”卵巢穴亦为经外奇穴，直接针刺卵巢穴，局部可以起到较强的自身调节作用，同时可以促进子宫、卵巢的血供，根据中医理论选择使子宫松弛的穴位（卵巢穴），影响自主神经系统，可使子宫内膜容受性增强。诸穴同用，充精生血且局部直接作用于子宫卵巢等生殖器官，促进子宫、卵巢等生殖器官的血供，表面的卵巢包膜产生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，从而诱发排卵。足三里属多气多血的足阳明之脉，针刺可健补脾胃，振奋气血，固护后天之本。国内外研究表明，针灸、中药治疗不孕症具有确切疗效，西药亦有疗效，但临床应用却存在诸多局限，如枸橼酸氯米芬等药物为一线促排卵药物，该临床促排卵率可达60%～80%，能协助患者恢复正常的月经周期，但由于此药对子宫内膜的抑制作用，临床存在高促排率与低受孕率之间的矛盾。中药及针灸结合治疗排卵障碍性不孕症，随访观察对患者及胎儿均无明显的不良反应，可以规避西药促排卵治疗潜在的风险，缩短治疗周期，充分发挥中医在不孕症治疗中的优势。1.3慢性盆腔炎慢性盆腔炎具有较高的发病率，是妇科慢性疾病中最常见的一种类型，属于中医的妇人腹痛、瘕、带下等范畴，其发生主要是由急性盆腔炎治疗失败所致，患者发病后多表现为阴道异常流血、下腹坠胀、白带异常、腰膝酸软等，病程漫长，病情反复发作，对患者的日常生活造成严重干扰，久之还可能会发展为不孕症。西医治疗多以抗生素抗感染治疗为主，而细菌易对此产生抗药性，且盆腔组织药物浓度并不高吸收利用率不高，疗效欠佳。《素问·太阴阳明论》“伤于湿者,下先受之”。湿邪为病多见下部的症状,妇科疾病中湿邪为病较多见，湿、热为本病两大诱因,蓄积疲滞是主要病机。中医认为，慢性盆腔炎属带下病、少腹痛等范畴，病因多见湿、瘀、寒、热注入下焦致气滞血瘀，治疗原则应为清热利湿、解毒化瘀、益气扶正。临床常见湿热瘀结型、寒湿阻滞型、气滞血瘀型，中医临床常为多种治疗方法联合使用，中药内服、中药保留灌肠，使药物以最大浓度到达炎性部位，实现了多途径给药，促进直接或间接到达病所，针灸，艾灸等疏通气血、补虚泻实、调整阴阳。内服方药常选取黄芪、白术、党参、山药健脾益气，三棱、莪术活血化瘀，茯苓、泽泻清利湿热，香附理气解郁，当归、白芍、川芎补益气血。临床需随证加减，若患者为脾肾两虚、寒湿凝滞证可适当加淫羊藿、桑寄生、肉苁蓉温阳补肾，散寒祛湿。若为下焦湿热证可加紫背天葵子、野菊花、仙鹤草、龙胆草等疏肝理气，清热除湿。若瘀毒伤阴，气血亏虚可加土鳖虫、水蛭、人参、白术等破血的同时补气养血，若患者善太息，两胁肋胀痛明显，可加香附，佛手疏肝理气解郁。若患者小腹冷痛明显，可加花椒、小茴香高良姜温中散寒。若患者湿热毒较重可加紫花地丁、紫背天葵子、金银花、野菊花清热解毒。虚实夹杂、气虚明显者加人参、太子参。若患者不思饮食，或饭后易腹胀可加薏苡仁、炒鸡内金健脾祛湿和胃。血虚明显者可加阿胶、大枣。阴虚者加黄精、麦冬、石斛。阳虚者加肉桂、山萸肉。中药灌肠药物组成：大血藤、败酱草、蒲公英、忍冬藤各30g，当归、丹参、莪术、三棱、枳壳各15g，盐杜仲、醋延胡索各10g，丹参20g、黄柏15g、黄连15g、黄芩15g、桃仁15g、红花15g、虎杖30g、败酱草20g、红藤10。针刺取穴以任脉、带脉为主配合脾胃经、肝经、奇经穴。常用穴位有：关元、中极、太冲、血海、三阴交、双侧子宫穴、阴陵泉足三里，其中关元穴宜温针灸，血海宜用泻法，子宫穴、足三里宜用补法；第二组穴位：归来、次髎、太溪、肾俞、阴陵泉，其中次髎穴温针灸。其中关元为任脉、冲脉与足三阴经交会穴,灸之可温阳通络、益精血、养冲任,列缺通任脉,阴交为足三阴经交会穴,与足三里可益气养血,健脾利湿,调生化之源,为妇科要穴,太冲为肝经原穴,疏肝理气止痛,同时灸法具有温通、活血、渗透作用,可以使血管扩张,局部血液循环和组织营养状态改善,从而有利于炎症包块的吸收和消散,最终达到止痛消炎的目的。温针灸对于寒湿、湿热证均有效，温针灸结合了针刺和艾灸的双重作用，针刺与艾灸可相互协同,增进疗效,既发挥了针刺的优越性,又用艾灸增强其作用,从病因病机、病理改变及症状体征等多方面对慢性盆腔炎进行治疗。一能提高机体的免疫功能及调整各系统的功能,从根本上对本病进行预防和治疗二有温通、活血作用,可以促进局部炎症吸收和松解粘连三有镇痛作用,可以有效缓解患者的慢性盆腔疼痛四有抗炎作用,可以缓解及防止炎症反复发生和扩散。针灸是根据经络学说的原理,循经取穴,从外治内,可疏通经络之气血,使盆腔内郁滞的气血畅通,局部血液循环得以改善,达到“通则不痛”的治疗目的,且方法简便易行,安全有效。通过刺激穴位，可调节内在生殖机能、调整脏腑、调整阴阳、使用温热的疗法以温经散寒、疏通经络、扶正以祛邪。中药保留灌肠法与针刺疗法联合治,疗湿热瘀滞型慢性盆腔炎疗效高，操作简便，无不良反应，复发率低。针药并用可明显缓解慢性盆腔炎的症状和体征,其疗效明显优于单纯口服中药疗法。郑跃等人研究表明针灸结合中药灌肠和口服疗效优于口服西药治疗西药。1.4崩漏崩漏是由多种原因引起的非月经期子宫出血,即经血非时而下,忽然暴下不止,或淋漓不断,其病因病机复杂多变,其常见病因主要为热、瘀、虚。血热妄行；瘀阻冲任,血不归经；脾虚统摄无权或肾虚冲任不固,不能制约经血,皆可致崩漏。主要病机为冲任不固，不能制约经血。郑君在对例崩漏患者临床研究中指出肾虚型最为多见，很多患者合并血瘀症状，脾虚、血热、肝郁亦是临床常见证型。崩漏首先需辨证治疗,选穴准确,补泻分明,如泻合谷,补三阴交有理气养血、固经止泻的作用,故治疗月经过多或崩漏之疾;而补合谷,泻三阴交则有行气活血、通经化瘀之效,用于治疗血气经闭。治疗崩漏,须以调补冲任之气为主,并佐以清热化瘀。关元为足三阴、冲、任之会,可调补冲脉,任脉之气,以加强固摄,制约经血妄行。三阴交为足三阴经之交会穴,有补脾统血之作用,为治疗妇科病的要穴。隐白为脾经之井穴,故可用治崩漏。崩漏是妇科的疑难重症,有利于崩漏发病缓急之不同,出的新久各异。因此,治疗崩漏,尚须本着急则治其标,缓则治其本的原则,灵活掌握塞流、澄源、复归三法。应根据患者不同年龄阶段参考,青春期患者多属先天肾气不足,应补肾气,益冲任;育龄期多见肝郁血热,应舒肝养肝,调冲任;更年期患者多因肝肾亏或脾气虚弱,故应滋肾调肝,抚脾固冲任。中药有黄芪、党参、白术、女贞子、旱莲草、炒蒲黄、炒五灵脂、三七、炒茜草、炒地榆、炒槐花等,主治健脾益气、补肾固冲、活血化癖、清热凉血,也可调节机体免疫功能,提高机体抵抗力,从而达到治愈的目的。“急则其治标、缓则其治本”的原则进行塞流、澄源、复旧取穴三阴交、隐白,偏虚者加关元、足三里、太溪,针用泻法,加灸实热者加太冲、血海,针用写法。中药基本方仙鹤草、地榆、龙骨、牡砺、淮山药、获荃脾虚者加黄茂、党参、白术实热者加丹皮、桅子虚热加生地、侧柏叶癖血加茜草、乌贼骨。如益气活血法，用于崩漏日久，气虚血瘀之症，常用八珍汤、圣愈汤等，或丹参、当归、熟地、益母草等益气活血消瘀；行气活血法，用于气滞血瘀之症，常用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤或川芎、川楝子、柴胡、红花等行气活血止痛；温阳活血法，用于子宫虚寒失于温运而致瘀之症，常用艾附暖宫丸、胶艾四物汤，或附子、炮姜、肉桂、益母草等温阳活血之品；散寒活血法，用于恣食生冷、外感寒邪等寒邪伏于血分，阻遏阳气运行之血瘀，常用温经汤、少腹逐瘀汤，或吴茱萸、小茴香、元胡、益母草等以散寒活血；养血活血法，用于血虚挾瘀者，常用加味四物汤或阿胶、三七参等养血兼活血之品；滋阴活血法，用于肾阴虚损不能载血以行或血瘀兼有阴虚内热者，常用二至丸、两地汤或女贞子、当归、赤芍等以滋阴养血；清热活血法，用于热灼血分或血瘀化热之症，常用清经散或丹皮、败酱草、蒲公英、丹参等清热活血之品；活血止血法，用于瘀血内停所致之症，常用失笑散、生化汤或茜草、三七参等活血祛瘀止血。高氏等以针药并用治疗崩漏例，总有效率达94%。川派妇科名中医王祚久老先生及岭南名医李丽芸教授皆主张针药并用治疗崩漏，选取穴位：艾灸隐白、大敦，针刺断红穴；急性出血期以隐白、合谷、三阴交主穴，采用中、强刺激，留针30min，留针中每隔10min捻转刺激，每穴1min。或以气海、关元、血海、三阴交为主穴，针刺气海透关元，使针感扩散至外阴或下腹，再针血海、三阴交，中等刺激，留针30min。血止后以双侧三阴交、子宫、关元、中极为主穴，每次月经净后3～7d进行针刺，针时关元透中极，中等刺激，留针15min。肾阴不足：六味地黄汤之“三补”合寿胎丸和二至丸而成，肾阳不足型，创制了加味右归丸；对于血瘀型，创制了加减血府逐瘀汤，加味桃红四物汤合失笑散。李青等[34]在针药并用治疗崩漏的临床观察中指出针刺配合固本止崩汤加减治疗崩漏疗效确切,值得临床推广应用。刘春泥[35]等在观察针刺联合固经丸治疗慢性肾衰竭合并崩漏临床疗效中针药并用总有效率为90%远高于对照组，说明针刺联合固经丸治疗慢性肾衰竭合并崩漏患者临床疗效显著,止血效果优于单纯西药治疗。1.5多囊卵巢综合症贺亚玲等采用针灸联合调经促孕类中药治疗多囊卵巢综合症疗效优于单独调经促孕类中药治疗，联合治疗组排卵率、妊娠率均显著高于单独治疗组。1.6月经不调《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，女子到14岁左右，肾气充盛，天癸泌至，任通冲盛，月经即可来潮，此为中医学的“肾—天癸—冲任—胞宫”的月经机理。月经不调是月经周期、经期、经量、经色或经质的改变，常见有月经先期、月经后期、月经先后无定期等。在服用中药的过程中，配合针灸治疗，会比单纯服用中药或单纯使用针灸治疗获得更高的治疗有效率。月经不调的辨证分析要以辨虚实为主，虚证多由于肝脾肾不足、气血亏虚引起，实证则多表现为肝郁和痰浊。治疗月经不调要在补肾疏肝、健脾和胃、调理冲任的基础上，做到重注虚实辨证，攻补兼施，标本同治。张永臣教授[38]主张①针刺疗法取穴:第一组:百会、印堂、夹承浆、人迎、合谷、关元、血海、阴陵泉、足三里、太冲。第二组:肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三阴交、太溪，涌泉。②中药组方原则以健脾益肾为主，佐以理气活血，组方如下:茯苓15g，白术12g，党参15g，白芍12g，熟地黄15g，当归12g，女贞子12g，山茱萸12g，山药12g，淡竹叶9g，鹿角霜15g。疗程:针刺每周2次，4周为1疗程。中药每日1剂，4周为1疗程。采用“靳三针”中的阴三针关元、归来、三阴交为取穴的基本处方配合中药消遥散为基本方加减治疗月经不调例。结果:总有效率为98%。结论:针药结合治疗月经不调,可优势互补,提高疗效。气虚加足三里、脾俞健脾胃、益气血;血虚加血海、脾俞令气血生化之源旺盛;肾虚加肾俞、太溪调补肾气;气郁加太冲、期门疏肝解郁;血热加行间、地机泻血分之热;虚寒加灸神阙、命门温通胞脉、活血通经。针灸配合逍遥丸治疗内分泌紊乱所导致的月经不调总有效率为95.65%，针灸的方法对患者的关元、天穴、气海等部位进行适度的刺入，在针灸治疗的同时给患者服用逍遥丸。对照组患者则采用口服谷维素和倍美力，针药结合组效果非常显著，在中医临床中，为月经不调辨证分型后，开出方药是常见的治疗方式，如脾胃气血两虚证可用归脾汤加减、寒客胞宫证可用温经汤加减、肝郁克脾证可用逍遥丸等。中药在体内通过消化吸收，到达脏腑发挥疗效，反映至全身，因此在这一方面，脾胃的健运功能起着关键作用，故治疗月经不调时应同时
