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一例黄疸猫的漫长解密之路
详细诊断思路+治疗方案
猫黄疸是兽医临床经常遇到的一种情况，而导致黄疸的原因又十分多，诊断起来比较困难。下文来自兽医猫科专家Dr.AndreaHarvey，就一只黄疸猫，跟大家详细分析了该如何诊断以及相应的治疗，内容十分精彩实用，我们特翻译分享给大家。
01
病例描述
一只12岁雌性已绝育家养短毛猫因3周呕吐、食欲不振和体重减轻（当前体重4.3kg）就诊。之前无病史。该猫生活在室内，免疫完全，饲喂商业干粮，定期驱虫。未接触过毒素，未去过英国之外的地方。就诊时该猫安静沉郁（BCS2.5/5）。直肠温度37.3℃，心率bpm，脉搏规律强劲，呼吸频率36次每分钟。黏膜黄疸黏滞（图1）。体格检查其他方面无异常。
图1黏膜黄疸（感谢JohnConibear）
02
请列出问题清单并考虑这些问题的鉴别诊断，最可能的鉴别诊断排在前面。
发现的问题包括：黄疸；呕吐；食欲不振；体重减轻和轻度脱水。食欲不振、体重减轻和脱水很可能是其他问题导致的，因为呕吐和黄疸是主要问题
呕吐的原因包括：
胃肠道疾病（例如IBD、肿瘤、异物、胃溃疡、饮食不耐受）
肠道外腹腔疾病（例如胰腺炎、肝病、肿瘤、腹膜炎）
代谢/内分泌疾病（例如甲亢、糖尿病、尿毒症、电解质紊乱）
中枢疾病（例如前庭疾病）
黄疸的原因包括：
肝前性（溶血）
肝性，因为肝内胆汁淤积（例如肝脏脂质沉积症、胆管炎/胆管肝炎）或全身性疾病累及肝脏（例如FIP）
肝后性，因为肝后性胆汁淤积（例如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、肿瘤）或肝外胆道破裂。
呕吐加上黄疸和体重减轻的病史最符合肝性或肝后性疾病。呕吐可能是导致黄疸的同一疾病引起的，也可能是因为并存的相关疾病，例如IBD、胰腺炎或肿瘤。
03
请制定初始诊断和治疗计划，提出要做的每项检查的原因。
进行血液学、生化和尿检来评估肝脏指标，查看是否代谢性疾病的证据，因为这可能是导致呕吐的原因，也可能是呕吐造成的结果。
表1：血液学结果（异常值用粗体标出）
表2：生化结果（异常值用粗体标出）
表3：尿检结果
检测总甲状腺素（排除甲亢导致的呕吐和体重减轻，或是该老年猫的并存疾病），ELISA检测FeLV抗原和FIV抗体，都无明显异常。
开始静脉输液（乳酸林格，补充20mmol/LKCl），速度4ml/kg/h，补充该猫的液体缺失和维持需求。
04
你是如何判读检查结果得到更精准的鉴别诊断的？
该猫没有贫血，排除导致黄疸的肝前性疾病原因。
严重高胆红素血症以及ALP和GGT严重升高，伴有ALT轻度/中度升高，符合肝性或肝后性胆汁淤积。胆红素和ALP升高如此严重更可能是肝外性胆道堵塞或肝脏脂质沉积症。然而，肝脏脂质沉积症最常导致ALP显著升高，而GGT不会显著升高。ALP和GGT均显著升高更可能是肝胆疾病，伴有或无并存肝脏脂质沉积症。
轻度中性粒细胞增多、淋巴细胞减少和高血糖，考虑为应激导致；小红细胞增多症和低尿素最可能是继发于肝病；肌酐偏低是因为肌肉消耗，低钾血症和低磷血症可能是因为饮食摄入减少。
05
这时继续做哪些检查可能有帮助？
拍摄胸部和腹部X光片和腹超检查寻找肝外胆道堵塞、胰腺炎、肿瘤或其他肝脏或胃肠道异常的证据。首要目的是排除肝外性胆道堵塞，因为这可能需要紧急手术。
X光片无明显异常，但是超声发现肝实质呈虫蛀样高回声，以及胃迟缓。虽然超声上胰腺看起来正常，仍然无法排除胰腺炎。发现符合肝内胆汁淤积。肝脏高回声性尤其常见于肝脏脂质沉积症。胃肠道运动减弱可能是长期厌食、肝/胃肠道或胰腺疾病、腹膜炎或电解质异常导致的结果。
06
考虑目前所有检查结果，最可能的鉴别诊断是什么？
肝脏脂质沉积症和/或胆管炎（中性粒细胞性或淋巴细胞性）是最可能的鉴别诊断，可能并存炎性或肿瘤性胃肠道疾病和/或胰腺炎。
07
目前管理该病例的首要任务是什么，你会继续做哪些检查？
考虑到该猫厌食，以及可能已有肝脏脂质沉积症或有患上的风险，营养支持是首要任务。虽然通常呕吐时禁用鼻食道饲管，但本病例有必要开始给予营养支持，同时静脉CRI胃复安1mg/kg/天作为促蠕动剂和帮助预防呕吐。做完凝血功能检查（结果正常）后，超声引导细针抽吸肝脏检查肝脏脂质沉积症。
08
诊断
根据肝脏抽吸细胞学（图2），诊断为肝脏脂质沉积症。肝脏细胞学对于大多数肝病用处不大，但是对于肝脏脂质沉积症和/或淋巴瘤有很大帮助。肝脏脂质沉积症可以是原发特发性或继发于某一潜在疾病。
图2：肝脏抽吸无的细胞学涂片（×，瑞士吉姆萨染液）。在红细胞的背景中，有聚集在一起的肝细胞，伴有大量灰色胞浆，内含多形性钻孔式空泡。细胞核呈椭圆形且偏于一侧，伴有平滑染色质。（感染K.Papasouliotis）
09
根据这个诊断，你将会如何管理这个病例？
肝脏脂质沉积症的治疗目标是逆转脂肪和蛋白质的代谢，激进的营养支持是最重要的。由于患肝脏脂质沉积症的猫可能会需要很多星期的辅助饲喂，需要放置使用时间更长的肠内饲喂方式。给予胃复安后未见任何呕吐。
复查临床检查和生化表明电解质紊乱和脱水已纠正，因此全身麻醉下放置PEG管（经皮内窥镜胃造口管）。考虑到之前有呕吐，同时进行内窥镜胃和十二指肠活检，检查是否有潜在炎性或肿瘤性疾病。食道造口饲管也可能是一种合适的饲喂方法。
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点击边框调出视频工具条检测TLI、叶酸、B12和fPLI（见表2）评估是否有潜在的胰腺和小肠疾病，结果无明显异常，但无法根据这些完全排除胰腺炎。胃和十二指肠活检组织病理学显示无潜在胃肠道疾病的证据。
图3总结了内科管理计划。
图3：肝脏脂质沉积症的内科管理
*本病例不需要B12，因为血清浓度正常。
10
你会继续如何管理和监测该病例？是否应做哪些其他检查？
每天评估该猫的行为和体重。为了监测再饲喂综合征（例如低磷血症）和评估肝指标的好转，每4天复查一次生化和血液学。
该猫的行为好转，体重增加，未再次呕吐。到第10天肝酶和胆红素指标明显降低。之前的检查已排除了很多潜在疾病，但是未排除其他肝病和胰腺炎。考虑到该猫的年龄，以及在黄疸前有3周的呕吐和体重减轻，且所有肝酶均升高，认为更可能是继发性肝脏脂质沉积症而不是原发性的。因此在第10天进行腹腔镜肝脏活检和胰腺检查。
腹腔镜检查中未发现明显胰腺或胃肠道异常。肝脏活检组织病理学未发现更多肝病，使得最可能是原发性特发性肝脏脂质沉积症，虽然仍未明确排除胰腺炎。
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胃复安逐渐停药，继续PEG管饲和营养支持。第20天该猫出院。之后每1-2周复查一次，体重持续增加。实验室指标不断好转，到第60天肝脏指标全部恢复正常（体重4.55kg）。第80天移除PEG管，此时猫已连续两周自行进食足够食物，且生化指标维持正常。
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