贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白(Hb)浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hbg/L、成年女性(非妊娠)HbgL、孕妇Hbg/L即为贫血。
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。例如：
①按贫血进展速度分急、慢性贫血:按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血(表5-2-41);
②按血红蛋白浓度分轻度贫血(90g/L)、中度贫血(60~90g/L).重度贫血(30-59g/L)和极重度贫血(30g/L);
③按骨髓红系增生情况分增生性贫血(如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等)和增生低下性贫血(如再生障碍性贫血)。
贫血是一种临床症状，涉及的疾病种类繁多，病因复杂。鉴于体检人群以血常规作为贫血的筛查指标，且贫血症状、程度多数较轻，下面主要介绍较为常见的缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血和慢性病性贫血的相关内容，若患者为重度贫血或同时存在白细胞、血小板等其他血细胞异常，可以去血液科进行诊治。
01
(一)缺铁性贫血
1.定义
当机体内铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽(irondepletion,ID),继而缺铁性红细胞生成(irondeficienterythropoiesis,IDE).最终引起缺铁性贫血(irondeficientanemia,IDA)。
2.危险因素及高危人群
IDA是最常见的贫血。其危险因素分布在铁代谢的各个过程中，如铁摄人不足(婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食等)、需求量增加(孕妇)、吸收不良(胃肠道疾病)、转运障碍(无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症)丢失过多(妇女月经量增多、痔疮出血等各种出血)及利用障碍(铁粒幼细胞贫血，铅中毒)等。
高危人群为经济不发达地区的婴幼儿、有龄期妇女、饮食较差的老年人及胃肠道疾病患者。
3.筛查和诊断
(1)筛查:体检人群以血常规中红细胞的相关指标判断是否存在小细胞低色素性贫血，并进行进步的检查和判断。
(2)诊断标准
①小细胞低色素贫血:贫血的诊断标准按目前公认的诊断标准。红细胞平均体积(MCV)，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)27pg,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)32%;红细胞形态可有明显低色索表现。
②有明确的缺铁病因和临床表现。
③血清(血浆)铁8.95umol/L(50ug/L)、总铁结合力64.44umol/L(ug/dl)。国内诊断缺铁的血清铁标准也有采用血清铁10.7umol/L(60ug/L)、总铁结合力62.7pumolL(ug/d1)的报道。
④运铁蛋白饱和度0.15。
⑤骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。国内诊断缺铁的铁粒幼红细胞标准也有采用10%的报道。
⑥红细胞游离原卟啉(FEP)0.9umol/L(50ug/d1)(全血)，或血液锌原卟啉0.96umol/L(60ugd)(全血),或红细胞锌原卟啉(ZPP)3.0ug/Hb。
⑦血清铁蛋白(SF)14ugL。国内诊断缺铁的血清铁蛋白也有采用12pg/L、16ug/L或20u4g/L的报道，但-般主张将SF12μgL作为储铁耗尽，20ug/L表示储铁减少。诊断非单纯性缺铁，SF的标准可以提高到60ugL。
⑧血清可溶性运铁蛋白受体的浓度26.5nmol/L(2.25mg/L)。
⑨铁剂治疗有效。
符合第①条和②~⑨条中任何2条以上者，可以诊断为缺铁性贫血。
4.健康管理路径
IDA患者必须以临床干预结合非药物干预(饮食补充)进行管理，仅非药物干预不能完全改善。
(1)非药物干预方法:
主要通过饮食补充含铁的食物。含铁丰富的食物有动物的肝脏、肾脏，以及瘦肉、蛋黄、鸡、鱼、虾、豆类。绿叶蔬菜中含铁较多的有苜蓿、菠菜、芹菜、油菜、苋菜、荠菜、黄花菜及番茄等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多。干果有核桃。其他如海带、红糖、芝麻酱也含有铁。
(2)临床干预原则:根除病因，补足贮铁。
1)根除病因:尽可能去除导致缺铁的病因。如：
①营养不足引起的IDA,应改善饮食(对于婴幼儿，应及时添加富含铁的食物;
②对于青少年应纠正偏食;
③对于孕妇、哺乳期妇女，可补充铁剂);
④月经量过多引起的IDA应调理月经;
⑤消化道溃疡引起的IDA应抑酸治疗;
⑥恶性肿瘤引起的IDA应积极治疗等。
2)治疗性铁剂有无机铁和有机铁2类。
无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁及多糖铁复合物等。无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显。首选口服铁剂，如硫酸亚铁0.3g,每日3次;或右旋糖酐铁50mg,每日2~3次。餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。
口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~10d,2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌内注射。右旋糖酐铁是最常见的注射铁剂，首次给药须用0.5ml作为试验剂量，1h后无过敏反可给予足量治疗，注射用铁的总需量按公式计算[(需达到的血红蛋白浓度一重者的血红蛋白浓度)×0.33×患者体重(kg)
(3)随访：治疗期间，可每2周到1个月监测血常规，治疗后可6个月到1年监测血常规。
02
（二）巨幼细胞贫血
1,定义
叶酸、维生素B12缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(MA),根据缺乏物质的种类，可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血，叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。
2,危险因素及高危人群
危险因素可分为：
①食物营养不够，叶酸或维生素B12摄入不足。
②吸收不良，胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成(恶性贫血)。
③代谢异常，肝病、某些肿瘤药物的影响。
④需要增加，哺乳期、孕妇。
⑤利用障碍，嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。孕产妇、营养不良及胃肠道疾病患者均为高危人群。
3,筛查和诊断
(1)筛查：体检人群以血常规中红细胞的相关指标判断是否存在大细胞性贫血，并进行进一步的检查和判断。
(2)叶酸缺乏的MA的诊断标准
1)临床表现：①贫血的症状。②常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻及腹胀等。舌质红、舌痛、舌乳头萎缩、表面光滑。③可有轻度溶血的表现如皮肤、虹膜黄染。
2)实验室检查：①大细胞性贫血，MCVfl,多数红细胞呈大卵圆形、网织红细胞常减少。②白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞分叶过多(5叶者5%或6叶者1%),③骨髓增生活跃，红细胞系典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%。粒细胞系及巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀。巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。④血清叶酸测定(化学发光法)4ug/ml,红细胞叶酸测定ug/ml。
具有临床表现的①伴或不伴②③项，加上实验室检查①、③(或②)及④项者，诊断为叶酸缺乏的MA.
(3)维生素B12缺乏的MA的诊断标准
1)临床表现：①贫血的症状。②常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶心、腹泻及腹胀等。舌质红、舌痛、舌乳头萎缩、表面光滑。③可有轻度溶血的表现，如皮肤、虹膜黄染。④神经系统症状，主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及震动觉消失，严重者可出现平衡失调及步行障碍，亦可同时出现周围神经病变及精神抑郁。
2)实验室检查：①大细胞性贫血，MCVfl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减少。②白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞分叶过多(5叶者5%或6叶者1%)，③骨髓增生活跃，红细胞系典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%。粒细胞系及巨核细胞系亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松、肿胀。巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。④血清叶酸测定化学发光法)4ug/ml,红细胞叶酸测定ug/ml.血清维生素B12测定(化学发光法)pg/ml。
血清维生素B12测定pg/ml,诊断为维生素B12缺乏；若同时伴有贫血临床表现，伴或不伴消化道症状，加上实验室检查①及②(或③)项，诊断为维生素B12缺乏的MA.
4,健康管理路径
具有MA高危因素的人群可先进行预防，若已经出现贫血症状，需进行临床干预。
(1)预防：纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食；青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜、肉、蛋，亦可口服小剂量叶酸或维生素B12预防；对于应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素B12。
(2)临床干预原则：治疗原发病，补充缺乏的营养物质。
1)原发病的治疗：有原发病(如胃肠道疾病、自身免疫病等)的MA,应积极治疗原发病；用药后继发的MA,应酌情停药。
2)补充缺乏的营养物质：①叶酸缺乏，口服叶酸，每次5~10mg,每天2-3次，用至贫血表现完全消失。若无原发病，无须维持治疗；如同时有维生素B12缺乏，则需同时注射维生素B12否则可加重神经系统损伤。②维生素B12缺乏，肌内注射维生素B12,每次ug,每周2次；无维生素B12吸收障碍者可口服维生素B12片剂ug,每天1次，直至血常规恢复正常；若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；对于因胃黏膜萎缩、胃液中缺乏内因子，使维生素B12吸收出现障碍而发生恶性贫血的患者，治疗维持终身。
3)随访:治疗期间，可每2周到1个月监测血常规，治疗后可6个月到1年监测血常规。
03
（三）慢性病贫血
1.定义
继发于慢性疾病(如感染、炎症和恶性肿瘤)，直接或间接影响造血组织而产生的一组慢性贫血，主要表现为铁的利用障碍。
慢性病贫血易与慢性系体性疾病(如肝病、肾病及内分泌疾病)伴随的贫血相混淆，后者是由于疾病的各种症状(如失血、营养不良及肾功能不全)导致的贫血，不存在铁代谢障碍，现被称为“慢性系统疾病性贫血”“症状性贫血”或“继发性贫血”。
慢性病贫血的发生率其高，仅次于缺铁性贫血，是住院患者中最多见的贫血，其也是老年人最常见的贫血。
2.危险因素及高危人群
慢性病贫血一般都伴有基础疾病，持续时间多在1~2个月及以上。其高危因素主要涉及相关的慢性疾病，可能伴有慢性病贫血的疾病包括:
①慢性感染，肺结核、慢性盆腔感染、慢性泌尿系统感染、慢性真菌感染及艾滋病等。
②慢性炎症性疾病，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、严重创伤及血管炎等。
③各种肿瘤性疾病。
④其他，酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及心肌病等。
慢性疾病患者多为其高危人群。
3.筛查和诊断
(1)筛查:存在持续的慢性疾病，血常规中血红蛋白浓度下降提示存在贫血。慢性疾病引起的贫血红细胞多为正细胞正色素性贫血，也有部分患者表现为小细胞低色素性贫血。
(2)诊断标准
1)临床表现:
①贫血症状，为轻度至中度贫血，发病缓慢，进展不快。
②常伴慢性感染、炎症或肿瘤。
2)实验室检查:
①多为正细胞正色素性贫血，亦有30%~50%为小细胞低色素性贫血，但MCV很少72fl。
②网织红细胞正常或下降。
③红细胞游离原卟啉(FEP)增多。
④血清铁(SI)及总铁结合力(TIBC)均低于正常，转铁蛋白饱和度(TS)正常或稍低(一般大于15%)。血清铁蛋白(SF)水平高于正常。
⑤红细胞生成素(EPO)水平与贫血时应有的EPO水平相比，是降低的。
⑥骨髓细胞铁染色提示，红系细胞内铁粒减少，而在巨噬细胞内铁粒增多。除临床表现外，实验室检查发现有铁利用障碍的证据即可诊断。
4.健康管理路径
(1)临床干预原则:治疗基础疾病，促进造血。目前，对慢性病贫血除治疗基础疾病及对症治疗外，用红细胞生成素补充治疗常可取得一定疗效。慢性病贫血可能合并缺铁性贫血。在慢性病贫血患者中，总铁结合力ng/L、运铁蛋白饱和度15%及MCV80fl(但很少小于72fl)者，应考虑同时合并缺铁性贫血，给予补铁以改善患者的一般状况。
(2)随访：治疗期间，可每2周到1个月监测血常规，治疗后可1~2个月监测血常规。
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