常见血液病的实验室诊断——贫血的实验室诊断
一、常见血液疾病的英文简称
缺铁性贫血(irondeficienterythro-poieticanemia,IDA)
溶血性贫血(hemolyticamemia,HA)
巨幼细胞性贫血(megaloblasticamemia,MegA)
再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)
急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)
急性髓细胞白血病(acutemyeloblasticleukemia,AML)
慢性髓系白血病(chronicmylocyticleukemia,CML)
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)
原发性血小板减少性紫癜(primaryimmunethrombocytopenia,ITP)
骨髓增生异常综合征(myelodyplasticsyndrome,MDS)
二、贫血的实验诊断
1.确定有无贫血
2.贫血的严重程度
3.贫血的原因
?红细胞形态检查：如红细胞大小、形状异常
?骨髓检查：增生程度、红细胞特征
三、贫血的血液学特征
1.贫血的分类
?根据骨髓增生程度分类
增生性贫血缺铁贫、溶贫、失血贫等增生不良性贫血
再障、纯红再障骨髓细胞成熟障碍：巨幼细胞性贫血、铁粒幼贫、缺铁贫、珠蛋白生成障碍性贫血、骨髓增生异常综合征
?根据贫血发病原因与机制分类
2.贫血的外周血象特征
3.贫血的骨髓象特征
4.贫血的实验诊断
（1）缺铁性贫血的实验诊断
1）原因
贮铁缺乏①骨髓铁染色外铁消失
②血清铁蛋白＜14ug/L缺铁性红细胞生成
（符合贮铁缺乏诊断标准，并具备以下任何一条即可诊断）
①骨髓铁染色外铁消失，铁粒幼细胞＜0.15②全血红细胞游离原卟啉＞0.9umol/L
③转铁蛋白饱和度＜0.15缺铁性贫血-2）诊断
①血象+骨髓象典型改变+明确的病因→确诊
②铁剂治疗有效→确诊
3）骨髓象与血象
骨髓象
①有核细胞增生明显活跃
②粒红比例减低。以中晚幼红细胞增生为主，出现核老浆幼现象③骨髓铁染色：细胞外铁(-)，细胞内铁＜10％，甚至阴性血象
①小细胞低色素性贫血②红细胞指数均低于正常③血片：成熟红细胞大小不等，以小为主，淡染区扩大④网织红细胞：正常或偏高。经铁剂治疗7~12天后可出现高峰⑤WBC、PLT大致正常。钩虫感染时嗜酸性粒细胞增高
（2）巨幼细胞性贫血的实验诊断
1）定义
MegA：是指由于叶酸、维生素B12缺乏或其它原因引起的DNA合成障碍所致的一类贫血。一般有慢性贫血症状，黄疸，柠檬色面容。由于DNA合成↓→细胞停止于S和G2期，细胞内DNA含量增高，但不能达到倍增程度，致细胞增大而不能迅速分裂。
2）骨髓象与血象
骨髓象
①有核细胞增生明显活跃，粒红比例减低
②幼RBC有巨幼变，以早幼红以下易见。出现幼核老浆现象(具有大、红、松的特征)③粒系相对减低，可见巨晚幼(直径可达30um)、巨杆状和中性粒细胞分叶多(较红系出现早)
④巨核细胞减少，可见巨型核和分叶过多的巨核细胞，但产板巨减低，产板功能差⑤铁染色细胞内、外铁均增加
血象
①大细胞正色素性贫血(MCVfl)②RBC减低较Hb减低明显③血片：RBC大小不等，可见巨RBC及嗜多色性RBC、嗜碱点彩RBC、豪-周小体、卡-波环。④白细胞总数正常或减低，但中性粒细胞分叶过多(5叶以上超过5％，4叶超过25％)，偶见巨杆状、环形杆状粒细胞⑤血小板正常或减低（3）再生障碍性贫血的实验诊断
1）定义
再生障碍性贫血（AA）是一组由化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞功能障碍及造血微环境损伤，造血红骨髓被脂肪组织代替，从而造成全血细胞减少的一类贫血。反复发热和感染为主要特点，出血和感染为死亡的主要原因。一般无肝、脾、淋巴结肿大，一般抗贫血治疗无效
2）骨髓象与血象
骨髓象
急性型(重型再障)：
（病急、病情重、进展快、病程短，大多死于颅内出血和严重感染）
①骨髓有核细胞增生减低或重度减低
②粒、红和巨核细胞系均减低
③淋巴细胞（＞65%）和非造血细胞增加慢性型(轻型再障)：
（起病缓、病情轻，临床上以贫血为主，出血和感染均较轻，病程可达10~20年，部分可临床治愈。）
①骨髓有核细胞增生活跃/减低②粒红系均可见，但以晚期为主③巨核细胞减低或无(＜4个/片)，非造血细胞增加血象
急性型：
六少一多(RBC、网织红、WBC、中性粒细胞、单核细胞、PLT减少，LC增加)
①Hb30g/L（或进展快）
②WBC1×/L，淋巴细胞相对增多
③中性粒绝对值0.5×/L
④PLT严重减少，常3×/L
⑤网织红0.5％(绝对值15×/L)
（4）原发性血小板减少性紫癜的实验诊断
1）定义
原发性血小板减少性紫癜(primaryimmune-thrombocytopenia,ITP)是一种常见的、多发于儿童、青壮年和妇女的出血性疾病。本病以外周血血小板减少、血小板生存时间缩短为特征。病人血清中存在抗血小板抗体，巨核细胞有成熟障碍。
2）诊断标准
①多次实验室检查血小板减少
②脾不肿大或轻度肿大
③骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍
④以下5项具有其中一项：泼尼松治疗有效；脾切除治疗有效；PAIg增多；PAC3增多；血小板寿命缩短
⑤排除继发性血小板减少症
?PLT＞50×/L，轻微出血
?PLT：(10~50)×/L，较明显血肿
?PLT＜10×/L，粘膜和内脏出血
3）WHO造血与淋巴组织肿瘤分类CML、MDS、MM的实验诊断
①造血与淋巴组织肿瘤的诊断流程
②WHO造血与淋巴组织肿瘤分类
WHO将造血与淋巴组织肿瘤分为四类：
?髓系肿瘤(myeloidneoplasms,MN)
?急性白血病(acuteleukemia,AL)
?淋巴系肿瘤(lymphoidneoplasms)
?组织细胞与树突状细胞肿瘤(histiocyticanddendriticcellneoplasms)
③WHO遵循以下分类原则
?形态学和免疫表型特点确定主要的分化细胞类型(predominantdifferentiatedcelltype)
?特殊病因学特点(specialetiologicalfeatures)
?主要的原发性细胞遗传学异常(mainprimarycytogeneticabnormalities)
?特殊临床特点(specialclinicalfeatures)
（5）慢粒（慢性髓系白血病）的实验诊断
1）慢粒（慢性髓系白血病）
?第一代靶向性治疗药物：伊马替尼(Imatinib)
?第二代靶向性治疗药物：尼洛替尼、达沙替尼
酪氨酸激酶抑制剂：
甲磺酸伊马替尼有片剂和胶囊剂
?片剂：①进口的格列卫(Glivec,NovartisPharmaSchweizAG)②石药集团的诺利宁③江苏豪森的昕维
?胶囊：正大的格尼可
2）慢性白血病的实验诊断
?慢性髓系白血病BCR-ABL1阳性(CML)
?BCR/ABL(融合探针)t(9;22)
?肝脾肿大：肝脏中度肿大，常为巨脾
?WBC多×/L。
?按自然病程分为慢性期、加速期、急变期
?骨髓增生极度活跃
3）慢性髓系白血病（慢粒）CML骨髓象与血象
骨髓象
①骨髓有核细胞增生极度活跃，以中晚幼粒细胞粒系增生为主②红系受抑制，粒红比增高。E，B增高，巨核细胞早期增高③30％~40％患者出现骨纤④NAP明显减低为CML的特征之一血象
①WBC：显著增高(~)×/L。粒细胞常90％,有大量未成熟粒细胞出现，主要为中晚幼粒，形态大致正常，嗜酸及嗜碱性粒细胞（10%~20%）增高是CML的特征之一。NAP活性明显降低，淋巴和单核细胞受抑制。②RBC：常减低，可出现幼红细胞③PLT：疾病早期正常或增多，后期减少4）CML染色体及基因检查
80％~90％CML患者可见费城(Ph1)染色体t(9;22)(q34:q11)，Ph1为CML的标志性染色体，且不因治疗而消失。9q34C-ABL易位至22q11形成特异性的BCR-ABL融合基因(酪氨酸激酶活性异常)。部分CML病例染色体检查可以为正常、复杂异常或没有9号与22号染色体易位的其他异常，但是这些病例中行FISH或融合基因检测。
（6）骨髓增生异常综合征（MDS）的实验诊断
1）定义
MDS(myelodyplasticsyndrome)源于造血干细胞水平损伤的克隆性疾病。
?疾病特征：骨髓无效造血、外周血中血细胞数量减少以及功能异常。
?约有50%MDS患者存在因干细胞损伤导致的染色体结构异常。
?30%的患者会最终进展为AML（急性髓细胞性白血病）。
?发病率：且老年男性多见。
2）5q-综合征
?常见于老年女性。
?多数为大细胞性贫血，白细胞减少或正常，血小板正常或增多（与其他MDS不同）。
?骨髓增生活跃或明显活跃，粒系、红系有或无病态造血。
?巨核细胞数量增加，核常不分叶，表现为单圆巨核细胞易见。
?染色体缺失区域中均含有5q31-5q33这一区带。
?5q-综合征预后较好，中位生存期可以近10年，很少转化为急性白血病。
（7）多发性骨髓瘤（MM）的实验诊断
1）定义
MM(multiplemyeloma)：骨髓内出现大量骨髓瘤细胞并广泛浸润，分泌大量M蛋白(monoclonalprotein)，自然病程1~4年。
2）骨髓象及血象特征
3）MM常见的症状
“CRAB”即C：高钙血症(calciumelevated)；R：肾脏损害(renalfailure)；A：贫血(anemia)；B：溶骨性破坏(bonelesions)
4）骨髓象
①瘤细胞核圆，有1~2核仁，可见双核或多核骨髓瘤细胞
②胞浆中可见大量空泡/嗜酸球状包涵体（Russel小体）
（8）急性白血病的实验诊断
1）白血病(leukemia)：
?一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。
?克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力。
?白血病细胞在骨髓及其它器官、组织中无控制地增生和广泛浸润，并进入外周血液中。
?四大临床特征：发热、贫血、出血、细胞浸润
?按白血病细胞的分化程度和自然病程分为急性白血病和慢性白血病
?发病率：急性白血病约为慢性白血病的4倍。急粒和急单成人较多见，急淋儿童多见，慢性髓细胞白血病20～50岁成人多见。
2）白血病骨髓象及血象特征
3）造血和淋巴组织肿瘤MIC分型的临床意义
4）急性淋巴细胞白血病
①儿童和青壮年多见，预后较好。
②全身淋巴结无痛性肿大，骨及关节压痛明显。
③易并发脑白血病，睾丸白血病及高尿酸血症发病率也高。
④WBC计数增高，以原幼淋为主(血片10％，骨髓50％~90％，篮细胞易见)，Hb、PLT减低。
⑤无Auer小体，POX阴性，NAP增高，PAS阳性(20％~80％原淋巴细胞阳性)
?B-ALL占ALL的80%~85%，细胞遗传学预后较好的有超二倍体(51~56条)和t(12;21)，预后不良有t(9,22)，t(4,11)。
?T-ALL占ALL的15%。细胞遗传学主要涉及T细胞受体(TCR)重排。
5）WHO是根据形态学、免疫表型、遗传学和临床特点来综合分类，WHO与FAB分类的显著不同点：
①诊断AML时FAB要求骨髓原始细胞数≥30%，而WHO则为原始细胞数≥20%。
②伴有特殊染色体类型AML如t(15;17)；t(8;21)；inv(16)和t(16;16)等。诊断时除单独列出外，BM（骨髓）原始细胞可20%。
③由MDS（骨髓增生异常综合征）或MPD（骨髓增殖性疾病）转化而来及治疗相关性的AML（treatmentrelatedAML）单独列出。
④免疫表型需用单克隆抗体，常用的特异单抗有：造血干/组细胞为CD34、HLA-DR；粒细胞为MPO、CD13、CD15、CD、CD33；单核细胞为CD14等。
⑤增加了AML新的病谱。
6）急性粒细胞白血病:M1和M2
?M1(急性原粒细胞白血病未分化型):骨髓中原粒≥90％(NEC)，易见Auer小体；早幼粒很少，中幼粒以下不见或罕见
?M2(急性原粒细胞白血病部分分化型)：
M2a：原粒30%~89％，单核＜20％，早幼粒以下＞10％。
M2b：原粒及早幼粒增多，有核仁的中幼粒≥30％。
7）急性早幼粒细胞白血病M3(acutepromyeloblasticleukemia,APL)
?以颗粒增多的早幼粒增生为主(＞30％)，易见Auer小体，可多条呈柴捆样排列。
8）急性粒-单核细胞白血病M4
?M4a:原粒、早幼粒增生为主，单核细胞＞20％
?M4b:原单、幼单增生为主，原、早幼粒＞20％
?M4c:具粒系和单系特征的原始细胞＞30％
?M4E0:除上述特点外，有5%~30％颗粒粗大而圆、着色较深的嗜酸性粒细胞。
9）急性单核细胞白血病M5
?M5a(未分化型)：骨髓中原单核细胞≥80％
?M5b(部分分化型)：骨髓中原幼单30％,但原单80％
10）急性红白血病M6
?红血病期：幼红细胞异常增生﹥80％，常有类巨幼变。
?红白血病期：红白系同时异常增生；红系≥50％；原粒细胞≥30％。
?白血病期：由红白血病转变为急粒、急粒-单、急单。
?M6与巨幼贫：前者幼红细胞PAS强阳性；后者幼红细胞PAS阴性/阳性
11）急性巨核细胞白血病M7
?外周血有原巨(小巨核)
?骨髓中原、幼巨≥30％
?原巨有电镜或单抗证实
?骨髓细胞少易干抽且活检原幼巨增多,网状纤维增加
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