本期内容导读
本期课程，来自中国骨科菁英会骨肿瘤专业主席、医院的姬涛医生，今天为大家分享了的尤文肉瘤的诊断进程。主要内容包括：尤文肉瘤的定位、病理学特征、影像学表现、临床表现、病理学表现等方面。本期嘉宾
姬涛
中国骨科菁英会骨肿瘤专业主席
医院
学习笔记
01定位及病理学特征
尤文肉瘤最早在20世纪初被定义为一种独立类型肿瘤，也被称为尤文家族肿瘤，除尤文肉瘤，还包括骨外尤文肉瘤（EES），PNET，胸部恶性小细胞肿瘤（Askin肉瘤）和非典型尤文肉瘤。这类肿瘤有着共同的分子病理学特征，染色体异位。02影像学表现尤文肉瘤是一类小圆细胞恶性肿瘤，一般发生在5-25岁，在儿童是第二常见骨与软组织恶性肿瘤。在一半的患者中，发病部位位于骨干，最常见累及部位是骨盆，股骨远端，胫骨近端和肱骨近端，5%发生在干骺端。在95%的尤文肉瘤病例中合并11和22号染色体异位，t（11，22）异位，并导致融合基因（EWS-FLI1）产生，可以通过PCR或二代测序方法明确EWR1基因断裂，目前也有一些融合基因阴性的小细胞恶性肿瘤需要与尤文肉瘤鉴别，包括BCOR，CIC等。几乎全部的尤文肉瘤分期是IIB和III期。
03临床表现临床表现
疼痛
肿块
发热（与肿瘤细胞释放的细胞因子有关）
疲劳（10%-20%的患者）
体重下降（10%-20%的患者）
贫血（10%-20%的患者）
欧洲尤文肉瘤协作组统计病变位于中轴骨为54%，位于四肢骨占42%，此外还有极少部分尤文肉瘤起源于软组织。
骨破坏表现
肿瘤在骨干及干骺端的骨破坏典型表现为：侵润性破坏
虫蚀样破坏
病变一般呈单纯溶骨性改变或伴随不同程度反应性骨样基质，骨膜反应呈葱皮样或Codman三角改变。
软组织包块
尤文肉瘤的软组织包块一般较大，有不同程度钙化或骨化，硬化。一般是继发性改变，而非肿瘤直接引起的成骨。在就诊时需要进行骨扫描检查进行全身分期，核磁共振可以较为准确的评估骨及软组织受累范围，同样要注意包括受累骨全长，明确是否有跳跃病灶。治疗前评估
目前，PET-CT在初治患者分期中的诊断价值不确定，但整体倾向PET的敏感性好于骨扫描，但主要问题是PET扫描范围并非显示全身部位，所以目前在肿瘤初始分期方面，PET并没有取代骨扫描，但PET-CT可用来评估化疗反应。1.实验室检查一般会出现血沉增高，白细胞增高，贫血和乳酸脱氢酶升高。2.肺CT也是治疗前评估必要的检查项目，以了解肺部是否合并转移。3.目前，国内并没有常规进行骨穿进行尤文肉瘤治疗前评估。合并转移
原发位于骨盆部位的尤文肉瘤较其它部位更易在诊断时合并转移（25%vs16%），其它与转移相关的因素包括高乳酸脱氢酶，发热，诊断距症状出现时间短于3个月，患者年龄大于12岁。转移部位常见于肺部、骨髓播散，两者发生几率相近。10%-15%患者在诊断时合并病理骨折。分期与诊断
临床上需要与尤文肉瘤进行鉴别诊断的疾病包括骨髓炎，良性肿瘤（嗜酸肉芽肿等），还要鉴别的恶性肿瘤（骨肉瘤、淋巴瘤、未分化肉瘤、急性白血病等）。明确诊断需要进行病理活检，在病理活检前建议完善全部影像学检查。目前，没有合适的分期系统对尤文家族肿瘤进行分期，尽管AJCC的TNM分期系统包括骨和软组织肿瘤，但在尤文肉瘤中并没有被广泛应用。
04病理学表现尤文肉瘤的病理学表现是一种小圆细胞肿瘤，具有不同程度的神经外胚层分化倾向。显微镜下表现
由成片的小圆形细胞组成：细胞核深染
核仁不明显
胞浆稀少
细胞界限不清、偶见核分裂像
可能出现菊形团结构
有些肿瘤可有局灶的梭形细胞及化生的骨或软骨，常见地图样坏死或小灶状坏死区域。特殊染色和免疫组织化学染色：CD99（MIC2）：阳性；PAS染色可见大多数肿瘤胞浆内糖原颗粒。小细胞肿瘤鉴别诊断
淋巴瘤
小细胞骨肉瘤
间叶型软骨肉瘤
小圆细胞脂肪肉瘤
良性的嗜酸肉芽肿
05治疗策略治疗方式
化疗
手术
放疗
对于无法切除肿瘤可以采用化疗和放疗治疗。目前，对于局部治疗的整体趋势是从放疗向手术转变，因为放疗存在局部并发症和放疗继发肉瘤变的问题，局部控制率低于手术切除。不同于骨肉瘤，尤文肉瘤放疗是相对敏感的。
方案选择
手术治疗首选方案是保肢治疗。化疗目前，经典的方案是阿霉素，长春新碱，环磷酰胺，异环磷酰胺和VP-16，术前一般进行4-6周期的化疗，之后进行局部切除，术后维持6-12个月的化疗，总化疗疗程为14-17个。术后一般对于外科边界不够，或化疗反应差的病例可考虑辅助放疗。
对于复发和转移的病例5年生存率小于30%。
尤文患者在初次诊断时有大概25-30%的患者合并肺转移，10%合并骨转移。
对于合并单纯肺转移的患者目前前治愈率为30%，骨转移治愈几率为20%，同时合并骨转移和肺转移的患者治愈几率为15%。
对于肺转移的患者应考虑全肺放疗，双肺放疗剂量一般建议为12-18Gy。
影响预后因素
合并转移
肿瘤大小和部位
发热
贫血
高乳酸脱氢酶
在骨盆脊柱部位由于获得阴性切缘的几率低于其他部位，整体预后偏差。此外，年龄偏大与预后不好有关，该年龄节点一般指15-18岁。
作者结语
尤文肉瘤接受目前规范的综合治疗后整体治愈率为65-70%，对于合并转移，治疗和随诊过程中出现转移或局部复发的情况预后较差，5年生存率＜30%。合并转移是影响预后主要因素；预后较好的因素是化疗反应好；位于中轴骨（脊柱、骨盆）的病例治疗困难。最新版WHO骨与软组织肿瘤病理分类（,第5版）将骨与软组织未分化小圆细胞肉瘤独立出来，与软组织肿瘤，骨肿瘤并行为第三类肿瘤，其中最为主要的就是尤文肉瘤，此外还包括非EWSR1-non-ETS融合圆细胞肉瘤，CIC重排肉瘤和BCOR突变肉瘤三大类。END
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